Paracetamol en el ictus agudo

Artículo original: den Hertog HM, van der Worp HB, van Gemert HM, Algra A, Kappelle LJ, van Gijn J, Koudstaal PJ, Dippel DW; on behalf of the PAIS investigators. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase III trial. Lancet Neurol 2009; 8: 434-440. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Estudios observacionales han encontrado que la aparición de hipertermia en las primeras 24 horas de evolución del ictus agudo se asocian a un peor pronóstico, y se discute si la hipertermia es un mero marcador de gravedad o si, por el contrario, juega un papel causal, en cuyo caso, el tratamiento dirigido a reducir la temperatura podría mejorar el pronóstico de los pacientes con ictus agudo. Dado que la hipertermia ocurre en más de un tercio de los pacientes en las primeras horas de evolución, el tratamiento de todos los pacientes podría suponer un beneficio clínico importante.

Resumen: El estudio PAIS es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y doble ciego, en el que se incluyeron 1,400 pacientes con ictus isquémico o hemorrágico con temperaturas entre 36 y 39º C en las primeras 12 horas de evolución. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir paracetamol, 1 g iv cada 4 horas durante 3 días, o placebo. El desenlace principal fue la mejoría en la escala modificada de Rankin por encima del estado funcional esperado a los tres meses del comienzo del ictus, de acuerdo a una escala deslizante. Los pacientes que recibieron paracetamol tuvieron una temperatura 0,26º C (IC 95%: 0,18-0,31º C) más baja que los que recibieron placebo. Se produjo mejoría con respecto al desenlace esperado en el 37% de los pacientes que recibieron paracetamol y el 33% de los que recibieron placebo (OR ajustada: 1,20; IC 95% 0,96-1,50). En un análisis post-hoc del subgrupo de pacientes que presentaron entre 37 y 39º C de temperatura, el tratamiento con paracetamol se asoció a un mejor pronóstico (OR ajustada 1,43; IC 95% 1,02-1,97). Se produjeron eventos adversos en el 8% de los tratados con paracetamol y el 10% de los que recibieron placebo.

Comentario: Aunque formalmente negativo, los hallazgos del estudio son compatibles con un discreto efecto beneficioso del paracetamol, un fármaco barato y seguro, administrado precozmente en pacientes con ictus agudo, en especial en los pacientes con temperaturas de 37º C o mayores. La eficacia observada en el análisis post-hoc debe ser confirmada en futuros ensayos clínicos, pero justifica la práctica de tratar precoz y enérgicamente la hipertermia incluso leve en pacientes con ictus agudo, isquémico o hemorrágico, tal como recomiendan las guías de práctica clínica [1, 2]. El descenso de temperatura fue discreto a pesar de emplearse dosis máximas de paracetamol, por lo que cabe preguntarse si con un tratamiento capaz de conseguir una reducción mayor podrían obtenerse mejores resultados.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2009.

Enlaces:

1. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, Hanley D, Kase C, Krieger D, Mayberg M, Morgenstern L, Ogilvy CS, Vespa P, Zuccarello M. Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults. Update 2007. Stroke 2007; 38: 2001-2023. [HTML] [PDF 561 Kb, 24 pág]
2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, Grubb RL, Higashida RT, Jauch EC, Kidwell C, Lyden PD, Morgenstern LB, Qureshi AI, Rosenwasser RH, Scott PA, Wijdicks EF. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke 2007; 38: 1655-1711. [HTML] [PDF 803 Kb]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos aleatorizados de tratamiento de la hipertermia en el ictus
• Sintaxis: hyperthermia AND stroke AND randomized controlled trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Ictus agudo, Hipertermia, Paracetamol.