Errores en la administración de medicación parenteral en Cuidados Intensivos

Artículo original: Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno R, Metnitz B, Bauer P, Metnitz P and behalf of the Research Group on Quality Improvement of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) and the Sentinel Events Evaluation (SEE) Study Investigators. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009; 338: 928-932. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF 133 Kb]

Introducción: Anualmente se produce un elevado número de incidentes relacionados con la asistencia sanitaria. Gran parte de ellos se relacionan con la administración de medicamentos. La complejidad de la asistencia a los pacientes críticos y su fragilidad les hace potencialmente vulnerables. En un estudio transversal internacional sobre sucesos centinelas en UCI (“Sentinel Events Evaluation”, SEE 1) se detectaron 38,8 incidentes por 100 días-paciente, y la tasa de errores de prescripción y administración de fármacos fue de 10,5/100 días-paciente.

Resumen: Los autores presentan un estudio transversal (SEE 2) sobre errores (por acción u omisión) en la administración de medicación parenteral en UCI. Participaron 113 servicios de 27 países, incluida España. Mediante un cuestionario estructurado se recogieron fallos potencialmente adversos. Se subclasificaron por vía de administración y clase farmacológica y se valoraron los factores que pudieron contribuir a su aparición. El 14% de los pacientes sufrió más de un error, el 19% un único error y el 67% restante ninguno. Los principales fallos tuvieron relación con el tiempo de administración, seguidos por la omisión de administración y, a mayor distancia, la dosis, el fármaco o la ruta inapropiados. Acontecieron más durante procedimientos rutinarios (69%, frente al 4% en situaciones de emergencia). Fueron más frecuentes con sedantes/analgésicos, seguidos de antimicrobianos y aminas vasoactivas. El 71% de los errores no tuvieron impacto clínico. Más de la mitad de los que se relacionaron con daño grave fueron por omisión. La ocurrencia de un error no fue predictora de mortalidad. En el análisis multivariante las principales variables asociadas con la comisión de errores fueron: la gravedad de la enfermedad, el alto nivel de cuidados suministrado y el número de fármacos intravenosos. La sobrecarga asistencial también se asoció con una mayor incidencia de efectos adversos. La preparación de perfusiones por el servicio de farmacia se relacionó con mayor riesgo comparado con la preparación in situ por enfermería (OR 2,36; IC 95% 1,55 a 3,60; p < 0,01).

Comentario: El problema, posiblemente infraestimado, es universal, por lo que difícilmente puede achacarse a una atención deficiente por parte de una determinada unidad. Es necesaria la participación de todo el personal sanitario en las estrategias de seguridad del paciente, pero también una implicación institucional en lo concerniente a la formación y al impacto que la sobrecarga asistencial y los errores latentes del sistema pueden tener en la calidad de los cuidados.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2009.

Enlaces:

• Página del proyecto: [www.hsro-esicm.org]
• Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, Moreno RP, Dolanski L, Bauer P, Metnitz PG; Research Group on Quality Improvement of European Society of Intensive Care Medicine; Sentinel Events Evaluation Study Investigators. Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32: 1591-1598. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Errores de medicación en UCI de adultos
• Sintaxis: medication errors [mesh] AND intensive care units [mesh] AND adult [mesh]
• [Resultados]

Palabras clave: Errores de medicación, Seguridad, Cuidados Intensivos.