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Heparina en el infarto agudo de miocardio: ¿es la dosificación correcta?
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Artículo original:
Cheng S, Morrow DA, Sloan S, Antman EM, Sabatine MS. Predictors of Initial Nontherapeutic Anticoagulation With Unfractionated Heparin in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2009; 119: 1195-1202. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Aunque el desarrollo de nomogramas basados en el peso del paciente han mejorado la eficacia y la seguridad de la heparina no fraccionada (HNF) tras fibrinolisis en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (SCACEST), la obtención y el mantenimiento del rango terapéutico de anticoagulación continúa siendo un problema.
Resumen: En el estudio ExTRACT-TIMI-25, un total de 6.055 pacientes con SCACEST recibieron, tras la fibrinolisis, heparina no fraccionada (HNF) ajustada según el nomograma del American College of Cardiology/American Heart Association basado en el peso del paciente y monitorizado a través del tiempo parcial de tromboplastina activado (aPTT), obteniéndose un primer aPTT a las 4-8 horas de iniciar la terapia. Sólo el 33,8% tenia un aPTT en rango terapéutico (1,5-2 veces el control); en 13% fue marcadamente bajo (<1,25 veces el control); en 16% marcadamente alto (>2,75 veces el control), en 20% bajo (entre 1,25-1,49 veces el control) y en 17% alto (2,01-2,74 veces el control). Los factores asociados a aPTT marcadamente alto eran: mayor edad (RR ajustado de 1,14 por década; p = 0,001), mujeres (RR ajustado 1,46; p > 0,001); bajo peso (RR ajustado 11,2 por cada 10 Kg de peso menos; P < 0,001) y disfunción renal (RR ajustado de 1,1 por 0,2 mg/dl de incremento de creatinina plasmática; P = 0,006). Un tiempo de aPTT marcadamente alto se asoció con incremento en el riesgo de sangrado a las 48 horas (OR 2,11; P = 0,004); así como un aPTT marcadamente bajo se asoció con un incremento del riesgo de reinfarto fatal o no a las 48 horas (OR 2,19; P = 0,057).
Comentario: Este estudio pone de manifiesto que la administración de HNF tras fibrinolisis en el SCACEST sólo consigue una anticoagulación eficaz y rápida en una minoría de pacientes, mientras en la mayoría de los casos la anticoagulación terapéutica se demora más de 8 horas, con el consiguiente riesgo de reinfarto en los pacientes no anticoagulados o de sangrado por sobreanticoagulación al requerir nuevos ajustes. Además señala la importancia de considerar otros parámetros como la edad, el sexo y la función renal que pueden influir en el control de aPTT. No obstante este estudio presenta ciertas limitaciones, al no considerar la influencia de otros factores en la respuesta a la HNF (volumen intravascular, concentración de proteínas de la coagulación y de proteínas ligadas a heparina) o la exclusión de pacientes con disfunción renal grave.
Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2009.
Enlaces:
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Búsqueda en PubMed:
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Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados de heparina no fraccionada en el infarto agudo de miocardio
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Sintaxis: unfractionated heparin AND acute myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp]
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Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio, Fibrinolisis, Heparina no fraccionada, aPTT.
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