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Diferenciación entre candidiasis invasiva y colonización por Candida: "Candida score"
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Artículo original: León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Galván B, Blanco A, Castro C, Balasini C, Utande-Vázquez A, González de Molina FJ, Blasco-Navalproto MA, López MJ, Charles PE, Martín E, Hernández-Viera MA; Cava Study Group. Usefulness of the "Candida score" for discriminating between Candida colonization and invasive candidiasis in non-neutropenic critically ill patients: a prospective multicenter study. Crit Care Med 2009; 37: 1624-1633. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La candidiasis invasiva en el paciente crítico es de difícil diagnóstico y se asocia a una elevada mortalidad [1]. La instauración precoz del tratamiento antifúngico se considera fundamental para obtener los mejores resultados [2, 3]. Por este motivo, se han desarrollado varios sistemas de puntuación para predecir el riesgo de candidiasis invasiva, para plantear el tratamiento antifúngico empírico o preemptivo solo en los pacientes de alto riesgo [4, 5]; de ellos el más prometedor es el "Candida score" [4], cuya validez como regla de predicción clínica estaba pendiente de validación.
Resumen: Se realizó un estudio prospectivo de cohortes multicéntrico que incluyó 1.107 pacientes críticos adultos no neutropénicos con una estancia en UCI superior a siete días para validar el "Candida score" (CS) [tabla I] como herramienta para diferenciar colonización por Candida de candidiasis invasiva. Se realizaron cultivos de vigilancia para Candida cada 7 días. El aislamiento de Candida fue muy frecuente en los cultivos de vigilancia y/o clínicos (66% de los pacientes en su segunda semana de estancia en UCI). Al final del seguimiento, el 19,4% de los pacientes no presentaron colonización ni infección por Candida; el 75,3% presentaron colonización sin infección, y el 5,2% presentaron candidiasis invasiva, siendo la infección más frecuente la candidemia, seguida de la peritonitis por Candida. En el grupo de 892 pacientes con colonización o infección, el 36,6% tuvieron un CS >= 3, y de ellos el 13,8% presentaron candidiasis invasiva, por un 2,3% de los pacientes con CS < 3. El CS fue superior (mayor área bajo la curva ROC) al índice de colonización de Pittet [5].
Tabla I. Puntuación para Candida ("Candida score") |
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Puntos |
| Nutrición parenteral |
1 |
| Cirugía |
1 |
Colonización multifocal por Candida*
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1 |
| Sepsis grave |
2 |
| * dos o más aislamientos no contiguos de la misma o distinta especie |
Comentario: El CS tiene el mérito de ser un sistema de puntuación sencillo y con un punto de corte claro (3 puntos), a partir del cual aumenta el riesgo de presentar candidiasis invasiva, y parece superior a la mera cuantificación del grado de colonización (índice de Pittet). Sin embargo, la prevalencia de candidiasis invasiva es baja en los pacientes críticos, incluso entre los que tienen factores de riesgo, lo que limita su valor predictivo positivo. En estos pacientes, no queda claro si el CS >=3 precedió a la aparición de candidiasis invasiva, y en qué medida puede este umbral ayudar al clínico a iniciar el tratamiento antifúngico. Los autores señalan que el principal mérito del CS es su elevado valor predictivo negativo (97,7% para un CS < 3); sin embargo, al tratarse de una puntuación que se puede repetir tantas veces como se quiera a lo largo de la estancia en UCI, resulta cuestionable la aplicación de los índices habituales de validez de una prueba diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad). Con estas limitaciones, la utilidad del CS debería medirse no en términos de su capacidad predictiva, sino en función de los resultados clínicos que su uso pudiera aportar (tratamiento adecuado de la infección, ahorro de tratamientos innecesarios, mortalidad, etc.). Por otra parte, sigue sin validarse la utilidad del CS en un contexto clínico en el que no se realicen cultivos de vigilancia, cuya práctica tiene una influencia directa en la puntuación total del CS.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2009.
Enlaces:
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Leroy O, Gangneux JP, Montravers P, Mira JP, Gouin F, Sollet JP, Carlet J, Reynes J, Rosenheim M, Regnier B, Lortholary O; AmarCand Study Group. Epidemiology, management, and risk factors for death of invasive Candida infections in critical care: a multicenter, prospective, observational study in France (2005-2006). Crit Care Med 2009; 37: 1612-1618. [ PubMed]
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Sharma S, Kumar A. Antimicrobial management of sepsis and septic shock. Clin Chest Med 2008; 29: 677-687. [ PubMed]
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Lam SW, Eschenauer GA, Carver PL. Evolving role of early antifungals in the adult intensive care unit. Crit Care Med 2009; 37: 1580-1593. [ PubMed]
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León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Alvarez-Lerma F, Garnacho-Montero J, León MA; EPCAN Study Group. A bedside scoring system ("Candida score") for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med 2006; 34: 730-737. [ PubMed]
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Pittet D, Monod M, Suter PM, Frenk E, Auckenthaler R. Candida colonization and subsequent infections in critically ill surgical patients. Ann Surg. 1994 Dec;220(6):751-8. [ PubMed] [ Texto completo]
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Palabras clave:
Candidiasis invasiva, Candida score, Pacientes críticos.
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