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Niveles de lactato y mortalidad en la sepsis grave
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Artículo original: Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009; 37: 1670-1677. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Estudios previos han mostrado que los niveles elevados de lactato en pacientes con sepsis grave y shock séptico se asocian a mayor mortalidad [1], y que el aclaramiento precoz de lactato (reducción de un 10% o mayor tras las seis horas de resucitación) supone un menor riesgo de muerte [2]. Las cifras de lactato del doble de lo normal (≥ 4 mmol/l) se consideran un marcador de gravedad equivalente a la presencia de hipotensión persistente, y son indicación del inicio de resucitación precoz guiada por la saturación venosa central de oxígeno. Sin embargo, no está claro si: 1) las cifras intermedias de hiperlactacidemia tienen significado pronóstico, y 2) si el valor predictivo de la hiperlactacidemia es independiente del grado de disfunción de órganos y de la presencia de shock, aportando así información pronóstica adicional.
Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes en el servicio de urgencias de un hospital universitario de referencia, que incluyó 830 adultos con sepsis grave. Se estudiaron los factores predictivos de mortalidad a los 28 días, incluyendo los niveles de lactato, divididos en tres grupos: lactato normal (< 2), hiperlactacidemia intermedia (2-3,9) e hiperlactacidemia marcada (≥ 4 mmol/l). La mortalidad fue del 22,9%; el 24% tuvieron lactato normal, el 45% hiperlactacidemia intermedia y el 31% hiperlactacidemia marcada. Tanto los niveles intermedios como altos de hiperlactacidemia se asociaron a mayor mortalidad, tanto en los pacientes con shock como sin shock, y tanto en el análisis bruto como en el ajustado por la presencia de disfunción de órganos.
Tabla I. Mortalidad y niveles de lactato en sepsis grave con y sin shock |
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Sin shock |
Con shock |
| lactato normal (< 2 mmol/l) |
8,7% |
15,4% |
| Hiperlactacidemia moderada (2-3,9 mmol/l) |
16,4% |
37,3% |
| Hiperlactacidemia grave (≥ 4 mmol/l) |
31,8% |
46,9% |
Comentario: Las observaciones de este estudio son importantes por varios motivos: 1) confirma que la hiperlactacidemia es muy frecuente en la sepsis grave, tanto con shock (80%) como sin shock (75%); 2) muestra que las cifras de hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 3,9 mmol/l) se asocian a mayor mortalidad, independientemente de la presencia de shock y de la disfunción de órganos asociada. Este subgrupo de pacientes debería por tanto resucitarse y tratarse de manera agresiva, y debe ser objeto de ensayos clínicos que evalúen la eficacia de protocolos concretos de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos. Por último, algo que ya se sabía pero que aún dista de ser el estándar en algunos hospitales: que en todos los pacientes con sospecha de sepsis es imprescindible la determinación urgente de lactato en sangre venosa o arterial, tengan o no tengan hipotensión, para detectar y tratar precozmente a los pacientes con riesgo alto de muerte.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2009.
Enlaces:
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Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, Arnold RC, Schorr C, Milcarek B, Hollenberg SM, Parrillo JE. Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection. Intensive Care Med 2007; 33: 970-977. [ PubMed]
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Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave:
Sepsis, Shock séptico, Disfunción de órganos, Lactato, Riesgo, Mortalidad.
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