Corticoides en la sepsis grave y el shock séptico en adultos

Artículo original: Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Confalonieri M, De Gaudio R, Keh D, Kupfer Y, Oppert M, Meduri GU. Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review. JAMA 2009; 301: 2362-2375. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Dos recientes revisiones sistemáticas [1, 2] han mostrado una mejoría en la supervivencia de los pacientes con shock séptico tratados con dosis bajas de corticoides (≤300 mg/día de hidrocortisona o equivalente) durante cinco o más días, comparado con placebo en ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, un ensayo clínico multicéntrico posterior ha planteado dudas sobre la relación riesgo – beneficio de este tratamiento [3], por lo que las guías clínicas lo restringen a pacientes con shock séptico y mala respuesta al tratamiento con fluidos y vasopresores. Esta nueva revisión sistemática investiga los efectos de los corticoides en la mortalidad a los 28 días de pacientes con sepsis y shock séptico (desenlace principal), así como el efecto en diversos resultados de la dosis y la duración del tratamiento.

Resumen: Se intentaron identificar todos los estudios relevantes independientemente del idioma y del status de publicación. Se buscó en diversas bases de datos como Medline, Embase, Cochrane Library y LILACS utilizando como términos de búsqueda "sepsis", "septic shock", "steroids", "corticosteroids", "adrenal cortex hormones", y "glucocorticoids". Se buscó también en los resúmenes de los congresos de las principales sociedades relacionadas con los pacientes críticos y se contactó con los autores en busca de más estudios. Fuero elegibles aquellos ensayos clínicos aleatorizados o cuasi aleatorizados que compararon el tratamiento esteroideo con placebo o tratamiento de sostén en pacientes con sepsis grave o shock séptico, según las definiciones de consenso de la ACCP/SCCM. Se encontraron 22 ensayos de los cuales 17 ensayos clínicos aleatorizados (2.138 pacientes) y 3 cuasi-aleatorizados (246) tenían una aceptable calidad metodológica. 7 ensayos investigaban pulsos de altas dosis de corticoides. La mortalidad a los 28 días fue del 35,3% en los pacientes tratados y del 38,5% en los controles en los ensayos aleatorizados (RR 0,84; IC 95% 0,71 a 1,00) y del 23,1% contra el 19,2% respectivamente en los ensayos cuasi-aleatorizados (RR 1,05; IC 95% 0,69 a 1,58). En los 12 ensayos que investigaron un tratamiento prolongado, la mortalidad fue del 37,5% contra el 44% (RR 0,84; IC 95% 0,72 a 0,97). Este tratamiento mejoró además la reversibilidad del shock y redujo la duración de la estancia en la UCI sin aumentar el riesgo de sangrado gastrointestinal (8,1% contra 7,3% en los 13 ensayos que lo investigaron), la sobreinfección (18,4% contra 17,9%) o la aparición de debilidad muscular (1% contra 1,7% en 9 ensayos). Los corticoides aumentaron el riesgo de hiperglucemia y de hipernatremia.

Comentario: Globalmente no se encuentra una mejoría en la supervivencia a los 28 días. La revisión incluye ensayos con altas dosis de corticoides, que ya no se utilizan, que no parecen influir en el resultado. Cuando se analiza el subgrupo de ensayos que utilizaron un curso de 5 o más días de corticoides a dosis bajas (≤300 mg/día de hidrocortisona o equivalente) sí que se encuentra una reducción significativa en la mortalidad. Sin embargo, los ensayos incluidos en este subestudio son muy heterogéneos en cuanto a población y tratamiento general,  y uno de los dos mayores (el CORTICUS) [3] no encontró esa mejoría en la supervivencia. Con estos datos no es recomendable extender el uso de los corticoides a bajas dosis a todo el espectro de pacientes con sepsis, debiendo reservarse a los más graves, a la espera de la publicación de los ensayos clínicos aún en curso.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2009.

Enlaces:

1. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock. Cochrane Database Syst Rev 2004 (1): CD002243. [Pubmed]
2. Minneci PC, Deans KJ, Banks SM, Eichacker PQ, Natanson C. Meta-analysis: the effect of steroids on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004; 141: 47-56. [Pubmed] [Texto completo]
3. Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 111-124. [Pubmed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos y metaanálisis sobre el tratamiento de la sepsis y el shock séptico con corticoides
• Sintaxis: steroids/therapeutic use AND (sepsis/drug therapy OR septic shock/drug therapy) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp])
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis grave, Shock séptico, Corticoides, Tratamiento.