Impacto de la hemofiltración venovenosa continua sobre la disfunción orgánica en pacientes con sepsis grave

Artículo original: Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2009; 37: 803-810. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La sepsis grave produce daños orgánicos a través de la acción de toxinas o citoquinas. Se ha postulado que la hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) podría contribuir a evitar el impacto de estos mediadores. El objetivo de este ensayo fue comprobar si la HFVVC disminuye la disfunción orgánica o la mortalidad.

Resumen: Se trata de un ensayo aleatorizado y controlado. Se incluyeron pacientes con fuente de sepsis y al menos dos criterios de SRIS desde 1997 a 2000. Se comparó la aplicación de HFVVC durante 96 horas y una tasa de ultrafiltración de 2 l/h, frente a terapia convencional para la sepsis. Se pretendían incluir 400 pacientes, pero un análisis intermedio interrumpió el estudio con 76 pacientes (39 grupo HFVVC, 37 grupo control) por estancamiento del reclutamiento. Los resultados mostraron que el grupo  HFVVC presentó mayor disfunción orgánica, una tendencia a incrementar la mortalidad, a retrasar la retirada de ventilador y fármacos vasoactivos, así como un patrón bioquímico de citoquinas similar al grupo control. El número de pacientes con disfunción renal oligúrica tras tratamiento fue mayor en el grupo HFVVC.

Comentario: Este ensayo, junto con otros estudios recientes, parece descartar el papel terapéutico del uso de HFVVC en la sepsis grave, arrojando dudas sobre su seguridad y el mantenimiento de la función renal. Como puntos débiles del estudio pudieran citarse el que no se aplicaron dosis de alto flujo, y que la membrana utilizada fue de polisulfona. Este hecho podría, en teoría, haber afectado los resultados, al no filtrar citoquinas antinflamatorias  y  permitir una baja tasa de eliminación de las mismas a las dosis de depuración usadas. Sin embargo, estudios recientes con membranas modernas no han mostrado eficacia [1]. El tema de alto flujo es muy debatible. En el artículo original de Ronco [2] no se incluyen pacientes con shock séptico, lo que resulta contradictorio con sus postulados posteriores. En el ensayo ATN [1] y en el estudio DoReMi [3] la mortalidad de los pacientes sépticos tratados con alto flujo era mayor. Por último, la calidad metodológica de los ensayos clínicos aleatorizados que apoyan la HFAV en la sepsis es baja [2, 4-6]. Se ha sugerido [7] que tanto la modalidad como la dosis de diálisis deben ajustarse a la situación individual de cada paciente. Sin embargo, esta propuesta tendrá que venir avalada por evidencia adecuada.

Vicente Gómez Tello. Hospital Moncloa. Madrid.
Jaime Latour Pérez. Hospital General Universitario de Elche.
©REMI, http://remi.uninet.edu.  Julio 2009.

Enlaces:

1. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. N Engl J Med 2008; 359: 7-20. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF en PubMed Central] [Comentario en REMI]
2. Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30. [PubMed]
3. Vesconi S, Cruz DN, Fumagalli R, Kindgen-Milles D, Monti G, Marinho A, Mariano F, Formica M, Marchesi M, René R, Livigni S, Ronco C; DOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group). Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Crit Care 2009; 13: R57. [PubMed] [Texto completo]
4. Sander A, Armbruster W, Sander B, Daul AE, Lange R, Peters J. Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF alpha plasma concentrations Intensive Care Med 1997; 23: 878-884. [Pubmed]
5. Jiang HL, Xue WJ, Li DQ, Yin AP, Xin X, Li CM, Gao JL. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2005; 11: 4815-4821. [PubMed] [PDF]
6. Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B, d'Escrivan T, Georges H, Leroy O. A pilot randomized study comparing high and low volume hemofiltration on vasopressor use in septic shock. Intensive Care Med 2008; 34: 1646-1653. [Pubmed]
7. Maynar Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera JA, Herrera Gutiérrez M. Dosis de diálisis en la insuficiencia renal aguda. [REMI 2008; 8 (11): A92]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resultados de la hemofiltración en la sepsis
• Sintaxis: Hemofiltration AND sepsis AND (Outcome OR mortality OR organ failure)
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis grave, Citoquinas, Fallo de órganos, Hemofiltración, Tratamiento.