Elevación pasiva de las piernas y predicción de la respuesta a volumen

Artículo original: Thiel SW, Kollef MH, Isakow W. Non-invasive stroke volume measurement and passive leg raising predict volume responsiveness in medical ICU patients: an observational cohort study. Crit Care 2009; 13: R111. [PubMed] [Artículos relacionados] [Resumen]

Introducción: La decisión de expandir con volumen a un paciente en situación de insuficiencia circulatoria no siempre es sencilla. Si el enfermo es respondedor, la expansión volumétrica mejorará al gasto cardíaco, pero en el caso contrario, a la ausencia de efectos hemodinámicas beneficiosos habrá que añadir efectos indeseables como la edematización pulmonar (precipitando el fallo respiratorio y prolongando la duración de la ventilación mecánica) y la contribución al desarrollo de un síndrome compartimental abdominal. A todo ello se une el hallazgo mediante estudios prospectivos de que en menos del 50% de los enfermos críticos a los que se les administra una sobrecarga de volumen ésta es eficaz. Una maniobra antiquísima, sencilla, no invasiva, y a pie de cama como es la elevación pasiva de las piernas permite recuperar para la circulación central 150-200 ml de sangre venosa de las extremidades inferiores, lo que implicará un aumento de la precarga y gasto cardíaco, con reversión de los efectos una vez recuperada la posición horizontal del tren inferior.

Resumen: Se cuantificó el volumen sistólico mediante eco-doppler transtorácico en condiciones basales y durante la maniobra de elevación pasiva de piernas, repitiéndose posteriormente la prueba para evaluar la respuesta hemodinámica en una muestra heterogénea de pacientes críticos. Se realizaron un total de 102 sobrecargas de fluídos en 89 pacientes, midiéndose el volumen sistólico antes y después de cada sobrecarga, considerándose como respondedores a aquellos que experimentaron un aumento igual o superior al 15% del volumen sistólico previo. Posteriomente se comparó la variación del volumen sistólico durante la maniobra de elevación pasiva frente a la variación de dicho volumen tras la sobrecarga de fluído, comprobándose que en sólo 47 casos (46,1%) existió respuesta, verificándose que la maniobra de elevación pasiva de piernas predecía el resultado hemodinámico con una sensibilidad del 81%, especificidad del 93%, valor predictivo positivo del 91% y valor predictivo negativo del 85%.

Comentario: Pese a las limitaciones de este estudio, que a nuestro juicio son la heterogeneicidad de la muestra y el número no muy elevado de individuos, merece la pena destacar que la maniobra de elevación pasiva de piernas es un predictor fiable de respuesta a la fluidoterapia en el paciente crítico. Por otra parte, el hecho de que menos del 50% de los enfermos se hayan beneficiado de la sobrecarga hídrica nos debe hacer reflexionar sobre el hecho de que quizá muchas veces estemos sobrehidratando a nuestros enfermos, guiándonos por parámetros como la presión venosa central que no es excesivamente fiable.

Ernesto García Vicente
Hospital de Santa Bárbara, Soria
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.

Enlaces:

1. Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising. Intensive Care Med 2008; 34: 659-663. [Pubmed]
2. Marik PE, Baram M, Vahid B. Does central venous pressure predict fluid responsiveness? Chest 2008; 134: 172-178. [Pubmed]
3. Maizel J, Airapetian N, Lorne E, Tribouilloy C, Massy Z, Slama M. Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising. Intensive Care Med 2007; 33: 1133-1138. [Pubmed]
4. Monnet X, Rienzo M, Osman D, Anguel N, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med 2006; 34: 1402-1407. [Pubmed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Predicción de la respuesta a volumen mediante la elevación pasiva de las piernas
• Sintaxis: volume responsiveness AND passive leg raising
• [Resultados]

Palabras clave: Disfunción hemodinámica, Predicción de la respuesta a volumen, Elevación pasiva de las piernas, Diagnóstico.