Lesión renal aguda en el shock séptico: importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico

Artículo original: Bagshaw SM, Lapinsky S, Dial S, Arabi Y, Dodek P, Wood G, Ellis P, Guzman J, Marshall J, Parrillo JE, Skrobik Y, Kumar A; Cooperative Antimicrobial Therapy of Septic Shock (CATSS) Database Research Group. Acute kidney injury in septic shock: clinical outcomes and impact of duration of hypotension prior to initiation of antimicrobial therapy. Intensive Care Med 2009; 35: 871-881. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La disfunción renal aguda (DRA, AKI en inglés) aparece en alrededor del 36% de los ingresos en UCI, siendo un predictor independiente de mal pronóstico, y tiene como uno de sus principales factores predisponentes la sepsis. Aunque la resucitación precoz guiada por objetivos y la administración correcta de antibióticos mejoran la supervivencia en el shock séptico, no se ha estudiado el impacto del retraso en la administración correcta de antibióticos sobre el desarrollo de DRA. Este trabajo describe la incidencia y pronóstico asociado a la aparición de DRA en pacientes con shock séptico e investiga el impacto del tiempo desde la aparición de hipotensión hasta la administración antibiótica eficaz respecto al desarrollo de DRA.

Resumen: Estudio retrospectivo de cohortes analizando 4.532 casos (79,3% del total) de una base de datos multicéntrica de pacientes con shock séptico desde 1989 hasta 2005. Clasifican la DRA con criterios RIFLE, en 3 categorías de gravedad (riesgo, lesión y fracaso) y 2 pronósticas (pérdida e insuficiencia renal terminal). El 64,4% desarrollaron DRA precoz (en 24 horas desde la hipotensión). Según la clasificación RIFLE tenían: 16,3% “riesgo”, 29,4% “lesión” y 18,7% “fracaso”. Quienes tuvieron DRA fueron significativamente más mayores, más frecuentemente mujeres, con más comorbilidad y mayor gravedad. De 3.373 (74,4%) pacientes hipotensos antes de recibir antibióticos eficaces, el tiempo medio hipotensión-antibiótico fue 5,5 horas (2-13,3). Los pacientes con DRA sufrieron retrasos mayores en recibir antibióticos [6 horas (2,3-15,3)] que quienes no presentaron DRA [4,3 horas (1,5-10,8)]. Una mayor duración de la hipotensión hasta recibir antibióticos se asoció también con desarrollo de DRA. La presencia de DRA se asoció a mayor riesgo de muerte en UCI y hospitalaria. Cada categoría RIFLE se asoció a un mayor riesgo de muerte (riesgo 1,31; lesión 1,45; fracaso 1,56). Las estancias en UCI y hospitalaria fueron significativamente mayores para los supervivientes con DRA con respecto a los que no la presentaron.

Comentario: Se demuestra que el retraso en administrar antibióticos adecuados en el shock séptico favorece la aparición de disfunción renal. Analizan una base de datos multicéntrica cumplimentada prospectivamente, aunque no diseñada con este objetivo; de 5.715 pacientes con shock séptico, estudian 4.532 tras excluir a quienes tenían insuficiencia renal y a quienes no determinaron creatinina basal o a las 24±2 horas de la hipotensión, datos fundamentales para definir DRA según la clasificación RIFLE [1], sin que esto invalide los resultados, que son coherentes con otros estudios en los que el retraso en administrar antibióticos aumentó la mortalidad [2]. Este trabajo da otro argumento para cumplir las medidas de “resucitación inicial” en 6 horas [3], basadas, entre otras, en administrar antibióticos adecuados.

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio 2009.

Enlaces:

1. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Supper R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinat of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
2. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P and the ADQI workgroup. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212. [PubMed]
3. C. León Gil, l. García-Castrillo Riesgo, M. Moya Mir, A. Artigas Raventós, M. Borges Sa, F.J. Candel González, M. Chanovas Borrás, R. Ferrer Roca, A.J. Jiménez, A. Loza Vázquez y M. Sánchez García. Grupo de trabajo de sepsis. Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias hospitalarios. Med Intensiva 2007; 31: 375-387. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico de la disfunción renal aguda en el shock séptico
• Sintaxis: acute kidney injury AND septic shock AND prognosis
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis, Shock séptico, Lesión renal aguda, Fallo renal agudo, Pacientes críticos, Incidencia, Mortalidad.