Asociación del balance hídrico acumulado con la lesión pulmonar aguda: revisión retrospectiva del estudio de cohortes ARDS-Net sobre volumen corriente

Artículo original: NIH NHLBI ARDS Network; Rosenberg AL, Dechert RE, Park PK, Bartlett RH. Asociation of Cumulative Fluid Balance on Outcome in Acute Lung Injury: A Retrospective Review of the ARDSnet Tidal Volume Study Cohort. J. Intensive Care Med 2009; 24: 35-46.[Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Es característico de la lesión pulmonar aguda (LPA) y el sindrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) el aumento de permeabilidad endotelial pulmonar. Estudios en pacientes con esta patología donde se administró volumen de forma liberal han obtenido resultados dispares; sin embargo, estudios observacionales recientes hablan a favor de una estrategia hídrica restrictiva, demostrando que los pacientes con balance hídrico (BH) positivo en los primeros días de inicio de la LPA/SDRA presentan mayor estancia en UCI y hospitalaria, más días de ventilación mecánica y mayor mortalidad.

Resumen: Los autores de esta revisión hacen un análisis secundario de un estudio de cohortes multicéntrico prospectivo conducido entre 1996 y 1999 (estudio FACTT del ARDS Network), que comparó dos estrategias de ventilación mecánica (VM) en LPA/SDRA (volumen tradicional frente a bajo), planteándose: 1) asociación existente entre el BH con la duración de VM, estancia en UCI y supervivencia hospitalaria en LPA/SDRA, y 2) independencia del BH  de otros predictores de gravedad en  LPA/SDRA. El principal resultado medido fue la mortalidad hospitalaria al día 60 del reclutamiento. Otros resultados medidos fueron días de ventilación mecánica, días sin ventilación mecánica y tiempo de estancia hospitalaria. El manejo hídrico no siguió ningún protocolo, realizándose a criterio del clínico. Se compararon las características de los supervivientes con los fallecidos, encontrándose, ajustadas por factores de riesgo, 8 variables asociadas significativamente con los resultados: edad, días de hospitalización previos, peso, gravedad, hematocrito, relación Pa/FiO2, presión meseta y volumen corriente administrado. Se analizó la cohorte de pacientes que permanecieron en el estudio hasta el día 4 para determinar la relación entre el BH con los resultados, encontrándose que los pacientes con BH negativo presentaban menos días de estancia en UCI y hospitalaria, menos mortalidad hospitalaria (20,1% frente a 37,1%; p<0,001), y más días sin VM (15 frente a 10; p<0,001). Cuando se ajustó por gravedad, edad y estrategia ventilatoria, la mortalidad hospitalaria fue menor en el grupo con BH negativo. En el cuarto día de estudio los únicos predictores independientes de gravedad fueron: edad, gravedad, estrategia ventilatoria y BH positivo acumulado. Asimismo, se evaluó la relación del BH acumulado con SRIS y shock, sin observarse asociación significativa entre criterios de SRIS y BH acumulado tras el  primer día.

Comentario: Este estudio, con las limitaciones propias de un análisis retrospectivo, demuestra una clara asociación entre BH negativo (en los primeros 4 días) y menor mortalidad hospitalaria en pacientes con LPA/SDRA. Su diseño no permite determinar el impacto del BH más temprano, ni evaluar de forma fiable si la acumulación de líquidos en estos pacientes refleja la gravedad o una elección terapéutica. Refuerza hallazgos de estudios previos que señalan que evitando la ganancia hídrica en los pacientes con LPA se logran mejores resultados.

Gloria Andrade Vivero
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2009.

Enlaces:

1. Nacional Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Ntwork; Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR et al. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 2006; 354:2564-2675. [PubMed]  [Texto completo][ Comentario en REMI]
2. The ARDS Network Authors for the ARDS Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000; 342: 1301-1308.[PubMed] [Texto completo]
3. Sakr Y, Vincent JL, Reinhart K, Groeneverd J, Micha lopoulos A, Sprung ChL et al on behalf of the Sepsis Ocurrence in Acutely Ill Patients Investigators. High tidal volume and positive fluid balance are associated with worse outcome in acute lung injury. Chest 2005; 128: 3098-3108. [PubMed] [Texto completo] [Comentario en REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resultados del balance hídrico en la LPA
• Sintaxis: "water-electrolyte balance"[MeSH] AND acute lung injury AND prognosis
• [Resultados]

Palabras clave: Balance hídrico, Lesión pulmonar aguda, SDRA, Mortalidad.