Volumen corriente en niños con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica

Artículo original: Khemani RG, Conti D, Alonzo TA, Bart III RD, Newth CJL.  Effect of tidal volume in children with acute hypoxemic respiratory failure. Intensive Care Med 2009; 35: 1428-1437. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Múltiples estudios han analizado la influencia de una estrategia protectora que incluye volúmenes corrientes bajos en la evolución clínica y la mortalidad de en adultos con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) y/o Enfermedad Pulmonar Aguda (EPA). La utilización de volúmenes corrientes bajos se asocia con una mejor evolución clínica y en algunos estudios con menor mortalidad. No hay estudios que hayan analizado la influencia del volumen corriente sobre la evolución de la enfermedad pulmonar aguda en niños.

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo de 7,5 años de duración (2000 a 2007) en una unidad de cuidados intensivos pediátricos en el que se incluyeron todos los niños con ventilación mecánica invasiva que presentaron un índice PaO2/FiO2 menor de 300. Se analizó la influencia de la utilización de un volumen corriente (VC) entre 6 y 10 ml/kg en modalidad de presión controlada sobre la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica a los 28 días. 398 niños presentaron una EPA con una mortalidad del 20%. Un 90% de los pacientes estaban ventilados en modalidad de presión controlada y un 85% con un VC menor de 10 ml/kg. El VC no fue diferente entre los supervivientes y los que fallecieron durante los 3 primeros días de evolución. El VC no se asoció con la supervivencia después de ajustar las variables de edad, diagnóstico, gravedad de la enfermedad pulmonar y PEEP. Un VC más alto el día de la inclusión y a las 24 horas se asoció con más días libres de ventilación mecánica  (p<0,05), sobre todo en los niños con mejor distensibilidad pulmonar. La relación PaO2/FiO2, el índice de oxigenación y el índice de lesión pulmonar se asociaron con la mortalidad  (p<0,05).

Comentario: este estudio, a pesar de ser retrospectivo, muestra que dentro de un rango entre 6 y 10 ml/kg el volumen corriente no influye en el pronóstico.  Los autores incluso encuentran que un volumen corriente más alto durante las primeras 24 horas de tratamiento se asocia con una mejor evolución respiratoria. Esto podría ser debido a que los volúmenes bajos, si no van acompañados con una PEEP suficiente, pueden ser insuficientes para conseguir una adecuada apertura alveolar. De cualquier forma hay que tener en cuenta que los estudios que han comparado la influencia de los volúmenes bajos y altos en la evolución del SDRA se han realizado en adultos. A partir de ellos se han adoptado los valores “objetivo” de VC en la patología pulmonar hipoxémica para los niños. Pero hay que considerar que la relación VC/kg no es la misma en niños que en adultos, y dentro de la edad pediátrica cambia también entre los neonatos, sobre todo los prematuros, los lactantes y los niños mayores. Son necesarios estudios que analicen cual es el rango de VC más recomendable en niños con patología pulmonar hipoxémica, y sobre todo tener en cuenta que no hay unas cifras fijas de VC para la patología pulmonar hipoxémica. El volumen corriente  hay que individualizarlo en cada paciente según sus características pulmonares, al igual que ocurre con otros parámetros respiratorios como la PEEP o la FiO2.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2009.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Volumen corriente en la insuficiencia respiratoria aguda pediátrica
• Sintaxis: tidal volume AND acute respiratory failure AND children
• [Resultados]

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria aguda, Ventilación mecánica, Volumen corriente, Pediatría.