Ventilación no invasiva tras la extubación en pacientes hipercápnicos

Artículo original: Ferrer M, Sellarés J, Valencia M, Carrillo A, Gonzalez G, Badia JR, Nicolas JM, Torres A. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic patients with chronic respiratory disorders: randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1082-1088. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Entre un 6 y un 23% de los pacientes extubados tras ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria necesitan ser reintubados en las primeras 48-72 horas. Aunque la reintubación puede ser un indicador de la gravedad de la enfermedad pulmonar, es también un factor de riesgo independiente para la neumonía nosocomial, la mortalidad y una mayor estancia hospitalaria. Aunque hay datos procedentes de estudios de casos y controles que indican que la ventilación mecánica no invasiva (VNI) puede prevenir la necesidad de reintubar, esto no ha logrado demostrarse en dos ensayos clínicos con poblaciones mixtas [1, 2]. Otros ensayos, en cambio, han mostrado beneficios de la VNI postextubación para mejorar la supervivencia de pacientes en alto riesgo que han tolerado una prueba de ventilación espontánea, pero que tienen hipercapnia. En este tipo de pacientes, el 98% tienen una patología pulmonar crónica de base.

Resumen: Este ensayo clínico controlado se ha realizado en tres UCI de dos hospitales españoles. Se enrolaron 106 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica agudizada e hipercapnia tras una prueba de ventilación espontánea superada con éxito. Estos fueron asignados aleatoriamente a VNI tras extubación durante 24 horas o a oxigenoterapia convencional. El desenlace principal fue la insuficiencia respiratoria tras la extubación. El desenlace secundario fue la mortalidad a los 90 días. El análisis se hizo por intención de tratar. La insuficiencia respiratoria fue menos frecuente en el grupo de VNI (15% contra 48%;  OR 5,3; IC 95% 2,1-13,5, P < 0,0001). En el análisis multivariante la VNI se asoció independientemente con un menor riesgo de reintubación (OR ajustada de 0,2; IC 95% 0,1-0,4; P < 0,0001). No hubo diferencias en cuanto a la mortalidad en la UCI y la hospitalaria, pero sí a los 90 días que fue significativamente menor en el grupo de VNI (P = 0,0146)

Comentario: Como todos los estudios de este tipo, la principal debilidad de éste es la imposibilidad de enmascarar el tratamiento. Otras se deben a las características de los centros donde se han realizado, con amplia experiencia en VNI y con terapeutas respiratorios incluidos en el equipo. Los respiradores utilizados son también avanzados (BiPAP Vision de Respironics), capaces de controlar la FiO2 (la cual no se especifica en el estudio, por cierto), de controlar las fugas y con trigger muy sensible. La influencia real sobre la mortalidad de la VNI en este estudio es difícil de valorar, ya que la VNI también se utilizó como medida de rescate en aquellos pacientes que desarrollaron insuficiencia respiratoria sin indicación de reintubación directa, lo que hizo que la tasa de reintubación final fuera semejante en ambos grupos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2009.

Enlaces:

1. Palencia E. La ventilación no invasiva aplicada tras el fracaso de la extubación aumenta la mortalidad. [REMI 2004; 4 (6): 751]
2. Díaz-Alersi R. Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria postextubación. [REMI 2002; 2 (7): 398]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre ventilación no invasiva y destete
• Sintaxis: non invasive ventilation AND weaning AND clinical trial [ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Insuficiencia respiratoria hipercápnica, Ventilación mecánica, Destete, Ventilación mecánica no invasiva.