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Hidrocortisona e insulina en el shock séptico
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Artículo original:
Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock
in adults: a randomized controlled trial. COIITSS Study Investigators,
Annane D, Cariou A, Maxime V, Azoulay E, D'honneur G, Timsit JF, Cohen
Y, Wolf M, Fartoukh M, Adrie C, Santré C, Bollaert PE, Mathonet A,
Amathieu R, Tabah A, Clec'h C, Mayaud J, Lejeune J, Chevret S. JAMA
2010; 303(4): 341-348. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Los
resultados del primer ensayo de Van den Berghe [1], aunque no han
conseguido ser reproducidos en ensayos multicéntricos, han cambiado el
estándar de tratamiento del paciente crítico con hiperglucemia, de tal
manera que ya no se consideran aceptables niveles de glucemia
superiores a 150 mg/dL. Esto es especialmente relevante en los
pacientes con shock séptico con mala respuesta al tratamiento líquido y
vasopresor, ya que las guías clínicas recomiendan emplear corticoides
en estos casos, los cuales, incluso a las dosis recomendadas, pueden
producir hiperglucemia.
Resumen:
Este
ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y con un diseño factorial
2 x 2, intenta probar la eficacia del tratamiento intensivo con
insulina, comparado con el estándar actual, en pacientes en shock
séptico tratados con hidrocortisona y, secundariamente, valorar el
beneficio que puede añadir la fludrocortisona. Se
reclutaron durante 3 años 509 adultos con shock séptico y
disfunción orgánica (SOFA > 7), tratados con hidrocortisona,
los cuales fueron asignados aleatoriamente a uno de 4 grupos: 1)
hidrocortisona sola (200 mg/día) más insulina en perfusión
titulada siguiendo estrictamente un protocolo adaptado del de van den
Berghe para conseguir una glucemia de 80-110 mg/dL; 2) hidrocortisona
más fludrocortisona (50 mcg/día) más insulina según el protocolo de van
den Berghe; 3) hidrocortisona sola más insulina según el protocolo
convencional de cada centro; 4) hidrocortisona más fludrocortisona más
insulina según el protocolo convencional. El desenlace principal fue la
mortalidad hospitalaria o a los 90 días (lo primero que ocurriera). 177
(45,9%) de los 255 tratados con insulinoterapia intensiva, y 109
(42,9%) de los 254 tratados con la pauta convencional murieron.
(RR: 1,07; IC 95% 0,88-1,30; P = 0,50). Los pacientes tratados
con insulinoterapia intensiva experimentaron significativamente más
episodios de hipoglucemia (< 40 mg/dL), con una diferencia en la
media de número de episodios por paciente de 0,15 (IC 95% 0,02-0,28; P
= 0,003). Para los pacientes tratados con fludrocortisona, la
mortalidad fue del 42,9%, mientras para los tratados con hidrocortisona
sola fue del 45,8% (RR: 0,94; IC 95% 0,77-1,14; P = 0,50).
Comentario: Este
ensayo no encuentra diferencias en cuanto a mortalidad entre el
tratamiento intensivo y el convencional con insulina en este tipo de
pacientes. Sin embargo, hay que hacer notar que los rangos de niveles
de glucemia alcanzados en ambos grupos fueron amplios, solapándose
considerablemente. Además, probablemente el diseño del estudio fue
excesivamente optimista en cuanto a la posible reducción relativa de la
mortalidad que calcularon (del 25%), por lo que el estudio no
tendría la potencia estadística suficiente para detectar una diferencia
de mortalidad entres ambos grupos (crítica de van den Berghe) [2]. Por
tanto, los resultados de este estudio, acordes con los del NICE-SUGAR
[3], no debe modificar la recomendación de mantener una glucemia <
150 mg/dL, en vez de mantener un control más estricto en este tipo de
pacientes.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.
Enlaces:
- Intensive insulin therapy in the critically ill
patients. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C,
Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P,
Bouillon R. N Engl J Med 2001; 345(19): 1359-1367. [PubMed] [Texto
completo] [REMI]
- Should glucocorticoid-induced hyperglycemia be
treated in patients with septic shock? Van den Berghe G. JAMA 2010;
303(4): 365-366. [PubMed]
- Intensive versus conventional glucose control in critically ill
patients. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock
DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P,
Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald
E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ.
N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297. [PubMed] [Texto completo]
[REMI]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Shock séptico, Hidrocortisona, Fludrocortisona, Control estricto de la glucemia, Pacientes críticos.
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