Actualización de las guías americanas para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con ST elevado y la intervención coronaria percutánea

Artículo original: 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Kushner FG, Hand M, Smith SC, Jr., King SB, 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE, Jr., Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO. Circulation 2009; 120(22): 2271-2306. [PubMed] [Artículos relacionados] [Texto completo PDF 716 Kb]

Las guías de práctica clínica para el tratamiento de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con ST elevado de la American Heart Association y el American College of Cardiology se actualizaron por última vez en 2007 [1]. Desde entonces se han completado un importante número de nuevos ensayos clínicos. La actualización publicada en noviembre de 2009 incluye nuevas recomendaciones y por primera vez presenta de manera conjunta las referentes al IAM con ST elevado y a la intervención coronaria percutánea (ICP).

Las principales novedades que aporta esta actualización (para los no hemodinamistas) son las siguientes:

1. Inhbidores IIb/IIIa. Se considera "razonable" el tratamiento con inhibidores IIb/IIIa (abciximab, tirofiban o eptifibatide) en el momento de iniciarse la ICP, con un uso selectivo en función de las características de la lesión coronaria o la administración previa de dosis de carga de tienopiridinas. Sin embargo, diversos estudios han puesto de manifiesto que el uso combinado previo de aspirina y clopidogrel en dosis adecuadas reduce el beneficio marginal de los IIb/IIIa. No se hacen recomendaciones sobre el uso de IIb/IIIa antes del inicio de la coronariografía en el IAM con ST elevado.

2. Tienopiridinas. Se incluye una nueva tienopiridina, el prasugrel, como una opción al tratamiento antiplaquetario previo a la ICP (salvo historia previa de ictus o episodio isquémico cerebral transitorio). Se recomienda utilizar una dosis de carga (300 a 600 mg de clopidogrel o 60 mg de prasugrel) antes del procedimiento. En pacientes en que se ha colocado un stent, el tratamiento de mantenimiento (75 mg/día de clopidogrel o 10 mg/día de prasugrel) se mantiene durante al menos 12 meses, salvo que el riesgo de hemorragia se considere excesivo. No se hace ninguna recomendación específica sobre el uso conjunto de tienopiridinas e inhibidores de la bomba de protones, fármacos en los que se ha demostrado interacción (los inhibidores de la bomba de protones inhiben el efecto antiplaquetario de las tienopiridinas), pero de significado clínico incierto [2].

3. Anticoagulantes. Junto a heparina no fraccionada, enoxaparina y fondaparinux, la bivalirudina se considera un tratamiento anticoagulante válido para pacientes con angioplastia primaria (Clase I, evidencia B).

4. Regionalización. Se otorga una recomendación clase I a la creación de sistemas comunitarios para el reconocimiento rápido del IAM con ST elevado y su traslado precoz para realizar coronariografía e ICP en pacientes elegibles para angioplastia primaria, inelegibles para tratamiento fibrinolítico o en shock cardiogénico. Se hace énfasis en la coordinación entre hospitales sin y con hemodinámica y equipos extrahospitalarios y la evaluación del funcionamiento de dichos sistemas. Se recomienda asimismo el traslado de pacientes que han recibido tratamiento fibrinolítico en un centro sin hemodinámica a un centro con hemodinámica, con una urgencia individualizada en función del riesgo.

5. Control de la glucemia. Se eliminan las recomendaciones previas de administrar infusión de insulina para conseguir la normalización de la glucemia. Se recomienda administrar insulina para mantener glucemias por debajo de 180 mg/dl evitando la hipoglucemia.

6. Tipos de stent. El uso de stents recubiertos (farmacoactivos) se considera una alternativa aceptable a los stents no recubiertos en pacientes con IAM con ST elevado (clase IIa). El uso preferente de stents recubiertos se debe individualizar en función de criterios clínicos y anatómicos (clase IIb).

7. Lesiones de tronco. Se considera aceptable la ICP de lesiones de tronco coronario izquierdo en casos de elevado riesgo quirúrgico y de riesgo bajo de complicaciones durante la ICP (clase IIb). No se recomienda el control coronariográfico rutinario después del citado procedimiento.

8. Angina inestable y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST). Se recomienda la administración precoz de doble tratamiento antiagregante (aspirina y tienopiridina) en pacientes con SCASEST a los que se va a realizar ICP (clase I). Se considera aceptable (clase IIa) la práctica de coronariografía e ICP en 12-24 horas en pacientes con SCASEST inicialmente estabilizados, tanto en pacientes de alto riesgo como de bajo riesgo GRACE.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.

Enlaces:

1. 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration With the Canadian Cardiovascular Society endorsed by the American Academy of Family Physicians: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, Writing on Behalf of the 2004 Writing Committee. Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, Hochman JS, Krumholz HM, Lamas GA, Mullany CJ, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC, Jr., Anbe DT, Kushner FG, Ornato JP, Jacobs AK, Adams CD, Anderson JL, Buller CE, Creager MA, Ettinger SM, Halperin JL, Hunt SA, Lytle BW, Nishimura R, Page RL, Riegel B, Tarkington LG, Yancy CW. Circulation 2008; 117(2): 296-329. [PubMed] [PDF]
   
2. Clopidogrel e inhibidores de la bomba de protones. ¿Cuánto hay de cierto? Latour J. [REMI 2009; 9 (10): 1413]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Intervención coronaria percutánea.