Recomendaciones para el tratamiento de la hemorragia digestiva alta no debida a varices

Artículo original: International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P. Ann Intern Med 2010; 152(2): 101-113. [PubMed] [Artículos relacionados] [Texto completo PDF  328 Kb]

La hemorragia digestiva alta afecta aproximadamente a 50-150 individuos por 100.000 habitantes y año, con una mortalidad del 10-14%. Cada vez es mayor la porporción de hemorragias digestivas debidas al uso de fármacos (antiinflamatorios y antiagregantes). El año 2003 se publicaron unas recomendaciones de consenso realizadas por un grupo internacional de expertos para el manejo de la hemorragia digestiva alta no debida a varices [1]. En enero de 2010 se publica una actualización de dichas recomendaciones, realizadas por consenso de un grupo de 35 expertos internacionales. que se dividen en cinco apartados: 1) resucitación y valoración inicial; 2) tratamiento endoscópico; 3) tratamiento farmacológico; 4) tratamiento no endoscópico y no farmacológico antes del alta hospitalaria; y 5) tratamiento tras el alta. El siguiente es un listado de las 22 recomendaciones nuevas o modificadas con respecto a las previas, cuya discusión detallada se encuentra disponible en el texto publicado (disponible sin coste en internet):

1. Se recomienda el uso de escalas pronósticas para la estratificación precoz de los pacientes en las categorías de bajo y alto riesgo de resangrado y muerte.
2. Deben transfundirse hematíes cuando la hemoglobina es inferior a 7 g/dL.
3. En pacientes que están recibiendo anticoagulantes hay que corregir la coagulopatía, pero eso no debe retrasar la endoscopia.
4. No se deben emplear rutinariamente procinéticos antes de la endoscopia para aumentar el rendimiento diagnóstico.
5. Algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo de resangrado en base a los hallazgos clínicos y endoscópicos pueden ser dados de alta precozmente después de la endoscopia.
6. Puede considerarse el uso previo a la endoscopia de inhibidores de la bomba de protones (IBP) para mejorar la cicatrización de la lesión y reducir la necesidad de intervención endoscópica, pero este tratamiento no debe diferir la práctica de la endoscopia.
7. Se recomienda la endoscopia precoz (en las primeras 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda.
8. Si se encuentra un coágulo adherido en el lecho ulceroso debe intentar despegarse mediante irrigación, para el tratamiento adecuado de la lesión subyacente.
9. Es controvertido el papel del tratamiento endoscópico de las lesiones ulcerosas con coágulo adherido; el tratamiento intensivo con IBP puede ser suficiente.
10. La inyección de adrenalina no es un tratamiento óptimo, y debe combinarse con otros métodos.
11. En pacientes con lesiones de alto riesgo se debe realizar tratamiento con clips hemostáticos, inyecciones esclerosantes o termocoagulación, solos o asociados a la inyección de adrenalina.
12. No se recomienda la práctica rutinaria de una segunda endoscopia.
13. Los pacientes con lesiones de alto riesgo en que se ha conseguido la hemostasia con tratamiento endoscópico, deben tratarse además con la administración de un bolo seguido de una infusión continua de un IBP.
14. Los pacientes deben ser tratados al alta con un IBP en dosis única diaria. La duración de este tratamiento dependerá de la causa subyacente.
15. La mayoría de los pacientes con lesiones de alto riesgo que han sido tratados con éxito mediante tratamiento endoscópico deben permanecer hospitalizados durante al menos 72 horas más.
16. En los pacientes en que el tratamiento endoscópico ha fallado, se puede considerar el tratamiento percutáneo mediante embolización, como una alternativa al tratamiento quirúrgico.
17. En los pacientes con úlcera péptica sangrante se debe investigar la existencia de Helicobacter pylori, que en caso de hallarse debe recibir tratamiento erradicador y comprobarse posteriormente la erradicación.
18. Un test negativo para Helicobacter pylori obtenido durante la fase aguda debe confirmarse, ante la posibilidad de que se trate de un falso negativo.
19. En pacientes con historia previa de úlcera sangrante, el inicio de tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) asociado a un IBP o con un inhibidor de la ciclooxigenasa 2 (COX-2)solo, el riesgo de resangrado clínicamente significativo es importante.
20. En pacientes con historia previa de úlcera sangrante que requieren un AINE, se recomienda la asociación de un inhibidor COX-2 asociado a un IBP para reducir este riesgo.
21. En pacientes en tratamiento con dosis bajas de aspirina que presentan una úlcera sangrante,  el tratamiento con aspirina debería reiniciarse tan pronto como se considere que el riesgo de eventos cardiovasculares es superior al riesgo de recidiva hemorrágica.
22. En pacientes con historia de úlcera sangrante que requieren profilaxis cardiovascular, es necesario tener en cuenta que el clopidogrel solo se asocia a un mayor riesgo de recidiva hemorrágica que la combinación de aspirina mas IBP.
    

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.

Enlaces:

1. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Barkun A, Bardou M, Marshall JK; Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group.Ann Intern Med 2003; 139(10): 843-857. [ PubMed] [PDF]
2. Libro Electrónico de Medicina Intensiva. 23.04: Hemorragia digestiva alta no asociada a hipertensión portal. Ana I Lérida, Natalia López, Juan Luis Mendoza, Raquel Lana, JM Loscos.[ INTENSIVOS (2008): 23.04]
   

Palabras clave: Hemorragia digestiva alta no debida a varices, Úlcera péptica, Endoscopia digestiva, Tratamiento endoscópico, Inhibidores de la bomba de protones.