Recomendaciones para la transfusión de hematíes en adultos de trauma y cuidados intensivos

Artículo original: Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, Hebert PC, Anderson GL, Bard MR, Bromberg W, Chiu WC, Cipolle MD, Clancy KD, Diebel L, Hoff WS, Hughes KM, Munshi I, Nayduch D, Sandhu R, Yelon JA. Crit Care Med 2009; 37(12): 3124-3157. [Resumen] [Artículos relacionados]

Se han publicado en el número de diciembre de 2009 de la revista Critical Care Medicine unas guías de práctica clínica sobre la transfusión de hematíes en pacientes adultos críticos y traumatizados, en cuya elaboración han participado la Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM). Estas recomendaciones se han centrado en el paciente con anemia pero estable hemodinámicamente.

A. Recomendaciones para la transfusión en el paciente de UCI

1. Indicada en pacientes en shock hemorrágico (grado de recomendación 1).
2. Indicada en pacientes con hemorragia aguda, inestabilidad hemodinámica o inadecuado transporte tisular de oxígeno (grado 1).
3. La estrategia restrictiva (transfusión si Hb < 7 g/dL) es igual de efectiva que la estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) en el paciente crítico hemodinámicamente estable, excepto, posiblemente, en pacientes con isquemia aguda de miocardio (grado 1).
4. Debe evitarse el uso de la cifra de hemoglobina como único factor decisorio para transfundir. La decisión debe ser individualizada y basarse en el estado de la volemia, la existencia de shock, la duración y el grado de la anemia, y los parámetros fisiológicos cardiopulmonares (grado 2).
5. En ausencia de hemorragia aguda, se debería transfundir un único concentrado de hematíes (grado 2).
6. Considerar la transfusión en pacientes bajo ventilación mecánica si Hb <7 g/dL. Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) no aporta ningún beneficio en estos pacientes (grado 2).
7. Considerar la transfusión si Hb < 7g/dL en pacientes traumáticos resucitados. Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) no aporta ningún beneficio (grado 2).
8. Considerar la transfusión si Hb < 7g/dL en pacientes de UCI con patología cardiaca estable. Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) no aporta ningún beneficio (grado 2).
9. No debe considerarse la transfusión como método absoluto para mejorar el transporte de oxígeno (grado 2).
10. La transfusión puede ser beneficiosa en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y anemia de ≤ 8 g/dL a su ingreso en el hospital (grado 3).

B. Recomendaciones en el paciente séptico

1. Se debe individualizar la necesidad de transfusión, ya que no se conoce el umbral óptimo ni hay evidencia de que esta práctica mejore la oxigenación tisular (grado 2).

C. Pacientes en riesgo para lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

La LPA y el SDRA son complicaciones frecuentes después de transfusiones masivas. Estudios previos sugieren que la transfusión de sangre está relacionada con la aparición posterior de complicaciones respiratorias, incluyendo LPA y SDRA.

1. Se debe intentar evitar la transfusión si hay riesgo de LPA/SDRA tras la resucitación inicial (grado 2).
2. Se debe dignosticar e informar a Banco de Sangre de los episodios de lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI: Transfusion Related Acute Lung Injury), ya que es una causa emergente y habitualmente infradiagnosticada de morbimortalidad asociada a transfusión (grado 2).
3. No se debe contemplar la transfusión como método para facilitar el destete de la ventilación mecánica (grado 2).

D. Paciente con traumatismo craneoencefálico o enfermedad neurológica

1. Una estrategia liberal (transfusión si Hb <10 g/dL) no aporta ningún beneficio en pacientes con TCE moderado y grave (grado 2).
2. La decisión en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) se debe individualizar, ya que se desconoce el umbral de Hb idónea en esta entidad, y no hay evidencia de que consiga mejores resultados (grado 2).

E. Riesgos asociados a la transfusión

1. La transfusión se asocia independientemente a mayor riesgo de infección nosocomial (infección de heridas, neumonía, sepsis) (grado 2).
2. Es factor de riesgo independiente para fracaso multiorgánico y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (grado 2).
3. No hay evidencia definitiva de que la depleción de leucocitos previa al almacenamiento reduzca las complicaciones, pero algunos estudios revelan una reducción en la tasa de infecciones (grado 2).
4. La transfusión se asocia de manera independiente con mayor estancia hospitalaria y en la UCI, mayor número de complicaciones e incremento de la mortalidad (grado 2).
5. Hay relación entre transfusión, LPA y SDRA (grado 2).

F. Alternativas a la transfusión

1. La administración de eritropoyetina recombinante humana (rHuEpo) mejora el hematocrito y disminuye las necesidades de transfusión (grado 2).
2. La administración de transportadores de hemoglobina (HBOCs) está bajo investigación para su uso en UCI y pacientes traumáticos, pero no está aún aprobada para su uso. (grado 2).

G. Estrategias para disminuir la necesidad de transfundir

1. Utilizar menor volumen en las tomas de muestras sanguíneas se asocia a una menor necesidad de transfusión (grado 2).
2. El uso de dispositivos de conservación y reinfusión de sangre disminuye la cantidad de flebotomías (grado 2).
3. El rescate intra y postoperatorio de sangre, y los métodos alternativos para disminuir el número de transfusiones reduce el uso de sangre alogénica (grado 2).
   
4. Reducir las pruebas de laboratorio se asocia a menor número de flebotomías y necesidad de transfusión (grado 2).

Comentario

Estas guías intentan responder a las muchas incógnitas que hay en torno a la transfusión de concentrados de hematíes: ¿cuál es el riesgo/beneficio de la transfusión en el paciente hemodinamicamente estable?; ¿dónde debemos situar el umbral de hemoglobina?; ¿hay alternativas, o prácticas factibles, que disminuyan la necesidad de transfundir?

Muchas de estas recomendaciones se incluyen en guías previas, Para la mayor parte de las preguntas no se han encontrado datos suficientes para establecer recomendaciones de nivel 1, siendo el grueso de las recomendaciones de grado 2 (“razonablemente justificables por la evidencia científica y fuertemente respaldadas por opinión de expertos”). Como resultado, la práctica clínica en cada centro deberá guiarse por el  sentido común. Es destacable que la reducción de extracciones y volumen de sangre, generalmente indicadas por rutina, y no por necesidad clínica o intención terapéutica, es una práctica sensata, barata y eficiente que debería tenerse más en cuenta en el paciente crítico.

Belén Quesada Bellver . Fundación Jiménez Díaz
Vicente Gómez Tello. Hospital Moncloa.
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2010.

Enlaces:

1. Packed red blood cell transfusion in the intensive care unit: limitations and consequences. Gould S, Cimino MJ, Gerber DR. Am J Crit Care 2007; 16(1): 39-48. [PDF] [PubMed]
2. Beware of transfusion-related confounders in studies on packed red blood cells. Singh NK. Am J Crit Care 2007; 16(3): 206. [PDF] [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Transfusión de sangre en el enfermo crítico
• Sintaxis: blood transfusion[mh] AND critical illness[mh]
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Palabras clave: Transfusión, Enfermos críticos.