Mortalidad asociada al tratamiento antibiótico inapropiado en el shock séptico

Artículo original: Initiation of inappropriate antimicrobial therapy results in a fivefold reduction of survival in human septic shock. Kumar A, Ellis P, Arabi Y, Roberts D, Light B, Parrillo JE, Dodek P, Wood G, Simon D, Peters C, Ahsan M, Chateau D. Chest 2009; 136(5): 1237-1248. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: En el shock séptico, se ha mostrado que el retraso en el inicio del tratamiento antimicrobiano efectivo es un determinante crítico de la supervivencia [1]. La causa más habitual de dicho retraso es el inicio de un tratamiento antibiótico inapropiado (para el que el microorganismo causal no es sensible), que puede ocasionar retrasos muy prolongados. Hasta ahora no se ha evaluado directamente el impacto del tratamiento antibiótico inapropiado en el shock séptico.

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en pacientes adultos con shock séptico ingresados en 22 hospitales, entre 1996 y 2005. Se recogieron 5.715 casos; las comorbilidades eran frecuentes y la gravedad elevada (APACHE-2 medio 25 puntos). Se pudo documentar infección en el 82%; el 55% fueron infecciones comunitarias, y se requirió tratamiento del foco (quirúrgico o percutáneo) en el 43%. Hubo diagnóstico microbiologico en el 71%, y los hemocultivos fueron positivos en el 35% de los casos. La mortalidad global hospitalaria fue del 56,3%, sin diferencias entre los casos con y sin documentación clínica o microbiológica y con o sin hemocultivos positivos. El tratamiento antibiótico empírico inicial se consideró apropiado en el 80% de los casos. El tratamiento fue apropiado más a menudo en infecciones urinarias (85%) o de tejidos blandos (87%) que en neumonía o infección intraabdominal (76%). Las bacteriemias por catéter y la bacteriemia primaria recibieron tratamiento apropiado solo en el 70 y 69% de los casos, respectivamente. La supervivencia fue del 52% con tratamiento apropiado frente a 10% con tratamiento inapropiado (OR 9,45; IC 95% 7,7-11,5); la menor supervivencia en los pacientes que no recibieron tratamiento antibiótico apropiado se mantuvo, aunque de distinta magnitud, para todos los subgrupos, focos, microorganismos, y comorbilidades. Después de ajuste por todas las variables con influencia pronóstica, se mantuvo la asociación entre tratamiento apropiado y supervivencia (OR 8,99; IC 95% 6,6-12,2), y los mismos resultados se obtuvieron si el análisis se realizó solo en los casos con cultivos positivos (OR 6,95; IC 95% 3,1-15,5) y con hemocultivos positivos (OR 7,19; IC 95% 4,9-10,6).

Comentario: Aunque se trata de un estudio retrospectivo, la fuerza de la asociación y la homogeneidad de los resultados en todos los subgrupos después de controlar por múltiples factores pronósticos indican que los resultados son fiables. Dada la elevada frecuencia con que el tratamiento antibiótico inicial es inapropiado y su importancia pronóstica, es obligado emplear siempre un tratamiento antibiótico de amplio espectro, adecuado a la flora local de cada institución; ello obliga a su vez a desarrollar métodos de diagnóstico microbiológico rápido y a realizar la desescalación del tratamiento antibiótico lo antes posible según algoritmos de actuación seguros y bien estudiados.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.

Enlaces:

1. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34(6): 1589-1596. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Importancia del tratamiento antibiótico inapropiado en la sepsis
• Sintaxis: "inappropriate antimicrobial therapy" AND sepsis
  
• [Resultados]

Palabras clave: Shock séptico, Tratamiento antibiótico, Mortalidad.