Aclaramiento
de lactato contra SvcO2 como objetivo terapéutico precoz en la sepsis
Artículo original:
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early
sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI,
Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock
Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8):
739-746. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Dentro del paquete de medidas para las primeras horas de tratamiento
recomendadas por la guía de la "Campaña para sobrevivir a la sepsis”
[1] está conseguir una saturación venosa central de oxígeno (SvcO2)
superior al
70%, mediante la administración de concentrados de hematíes o
dobutamina, al considerar esta cifra como índice de un buen balance
entre el transporte y el consumo de oxígeno tisular. Sin embargo,
muchos pacientes pasan estas primeras horas en un departamento de
Urgencias, donde puede ser complicado la medida continua de la
saturación venosa mediante un catéter de fibra óptica. Este estudio
intenta comprobar si el aclaramiento del lactato venoso puede ser un
sustituto útil de dicha medición.
Resumen: Se trata
de un ensayo clínico tricéntrico, no enmascarado, realizado con
pacientes con sepsis grave y evidencia de hipoperfusión o shock
séptico, ingresados en Urgencias entre enero de los años 2007 y 2009.
Se enrolaron 300 pacientes que fueron asignados a dos protocolos de
resucitación cuantitativa [2] distintos. En uno los objetivos eran, por
este orden, normalizar PVC, la PAM y una SvcO2 > 70%. En el otro
el último objetivo se cambió por el de un aclaramiento de lactato
venoso > 10%. El aclaramiento de lactato se definió mediante la
fórmula [(lactato inicial – lactato posterior)/ lactato inicial x 100].
El lactato inicial era el del comienzo de la resucitación y el
posterior el de una medida hecha al menos, dos horas después. El
desenlace principal fue la tasa de mortalidad absoluta hospitalaria y
el objetivo era comprobar la no inferioridad del aclaramiento de
lactato con respecto a la SvcO2 como meta de la resucitación precoz.
Ambos grupos estuvieron bien equilibrados en cuanto a datos
demográficos, comorbilidades, características fisiológicas y
tratamiento administrados durante las primeras 72 horas. El protocolo
de estudio se continuó hasta cumplir los objetivos o hasta pasadas 6
horas. Entonces, los pacientes fueron transferidos a la UCI, en la cual
se ocultó a los médicos el protocolo que los pacientes habían recibido.
Los participantes en el estudio no tuvieron poder de decisión en el
tratamiento una vez ingresado el paciente en la UCI. La mortalidad fue
del 23% (IC 95% 17-30%) en el grupo de la SvcO2 y del 25%
(IC 95% 11-24%) en el de aclaramiento de lactato. La
diferencia de mortalidad no alcanzó el 10%, definido como criterio de
no inferioridad.
Comentario: Aunque
según este estudio el aclaramiento de lactato no es inferior a la
determinación de la SvcO2 para guiar el tratamiento inicial de la
sepsis grave, hay que tener en cuenta que solo un 10% de los
pacientes incluidos en él precisaron dobutamina o transfusión, los
tratamientos teóricamente guiados por las medidas en estudio, lo
que hace dudar de la potencia estadística del ensayo.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2010.
Enlaces:
- 2008 Surviving Sepsis Campaign: International guidelines
for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; 36:
296-327. [PDF]
- The effect of a quantitative resuscitation strategy on
mortality
in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak
S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA; Emergency Medicine
Shock Research Network investigators. Crit Care Med 2008; 36(10):
2734-2739. [PubMed] [PDF] [REMI]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Sepsis,
Resucitación, Aclaramiento de lactato, Saturación venosa central de
oxígeno.
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