Angioplastia precoz o selectiva en el infarto agudo de miocardio tratado con fibrinolisis

Artículo original: Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). Bohmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M, Arnesen H, Halvorsen S. J Am Coll Cardiol 2010; 55(2): 102-110. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La intervención coronaria primaria (ICP) es el tratamiento preferente en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento-ST (STEMI). La trombolisis es el tratamiento de elección en el STEMI cuando la ICP no se puede realizar por la limitación del tiempo puerta-aguja (90-120min.); sin embargo, el tratamiento optimo después de la trombolisis no esta todavía claro. El presente estudio analiza las dos posible alternativas, por un lado la realización de ICP inmediata tras trombolisis (en las 3 primeras horas), frente al manejo guiado por isquemia en pacientes en que la ICP no está inmediatamente disponible.

Resumen: Se incluyeron 266 pacientes con STEMI de áreas rurales (entre 100 y 400 Km hasta el centro de referencia para realizar ICP). Todos recibieron trombolisis con tenecteplasa, aspirina, clopidogrel y enoxaparina. El objetivo primario fue la combinación de muerte, reinfarto, ictus o nuevo episodio de isquemia al mes y a los 12 meses. Se aleatorizaron los enfermos en dos grupos: traslado inmediato para ICP (en las 3 primeras horas tras la fibrinolisis) y manejo conservador, considerándose en este caso el traslado inmediato para ICP únicamente, si se producía deterioro clínico o necesidad de ICP de rescate. En este segundo grupo la ICP se indicó ante isquemia recurrente en reposo o inducida para la detección de isquemia previo al alta, y al resto de pacientes se les recomendó ICP de rutina entre 2-4 semanas después del alta. Un total de 28 pacientes (21%) en el grupo de ICP inmediata y de 36 (27%) en el grupo de manejo conservador presentaron un evento cardiovascular. La combinación de muerte, reinfarto o ictus a los 12 meses fue significativamente inferior en el grupo invasivo (6% frente a 16%). No se observaron diferencias respecto al riesgo de hemorragia ni el tamaño del infarto. En el grupo conservador se realizó finalmente ICP en el 95% de los casos, con tiempos muy superiores desde el inicio del STEMI.

Comentario: A pesar de que el estudio no muestra una reducción significativa en el objetivo primario, el manejo invasivo con traslado inmediato para ICP tras la fibrinolisis redujo el riesgo de muerte, reinfarto e ictus a los 12 meses en pacientes con STEMI tratado con fibrinolisis, en áreas en las que la ICP primaria no es posible, por ello es aconsejable realizar de forma rutinaria ICP en todo paciente tratado con fibrinolisis eficaz, sin necesidad de someterlo antes a pruebas de detección de isquemia, antes del alta hospitalaria.

Domingo Díaz Díaz
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Marzo 2010.

Enlaces:

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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de angioplastia inmediata en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: immediate angioplasty AND acute myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Infarto agudo de miocardio con ST elevado, Angioplastia, Fibrinolisis.