Ventilación mecánica en el SDRA: PEEP alta frente a PEEP convencional

Artículo original: Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, Slutsky AS, Pullenayegum E, Zhou Q, Cook D, Brochard L, Richard JC, Lamontagne F, Bhatnagar N, Stewart TE, Guyatt G. JAMA 2010; 303(9): 865-873. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La protección del pulmón de la lesión inducida por la ventilación mecánica se ha convertido en una de las bases del tratamiento del SDRA. Para ello se emplean volúmenes corrientes (Vc) inferiores a 6 ml/Kg. Estos volúmenes pueden conducir al colapso de regiones pulmonares predispuestas y, por ello, se tiende a utilizar niveles de PEEP más elevados. Sin embargo, hay pocos ensayos clínicos que hayan comparado niveles elevados de PEEP con los más bajos, por lo que se desconoce el nivel ideal de PEEP para mantener el mayor volumen de pulmón abierto. Además, estos ensayos no tienen generalmente poder estadístico suficiente para detectar un efecto sobre la mortalidad. Este metanálisis tiene como objetivo valorar la asociación de altos o bajos niveles de PEEP con la mortalidad (desenlace principal) y secundariamente, entre otros, la aparición de neumotórax y vasopresores.

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos que comparasen dos niveles de PEEP (con una diferencia media de al menos 3 cm H2O entre los grupos) durante los primeros tres días del tratamiento de pacientes mayores de 16 años diagnosticados de SDRA según la definición de la Conferencia de Consenso Americana-Europea [1]. Todos lo pacientes debían haber sido ventilados con un Vc < 8 ml/Kg predicho y  el seguimiento debía ser de, al menos, 20 días o hasta la muerte. Se encontraron tres ensayos que cumplían estas condiciones [2-4], con un total de 2.299 pacientes. En el grupo tratado con PEEP elevada la mortalidad fue del 32,9% y en el de PEEP baja del 35,2% (RR ajustado de 0,94; IC 95% 0,86 a 1,04). El efecto del tratamiento varió dependiendo de la relación pO2/FiO2: con una relación < 200, las tasas de mortalidad fueron del 34,1% y del 39,1% respectivamente (RR ajustada 0,90; IC 95% 0,81 a 1), mientras que con una relación de > 200, fueron del 27,2% y del 19,4% (RR ajustada 1,37; IC 95% 0,98 a 1,92). La frecuencia de neumotórax o de uso de vasopresores fueron similares.

Comentario: Este metanálisis incluye dos ensayos posteriores a la publicación del de Gordo y col. [5]. No obstante, al incluir como criterio de selección una limitación en el Vc, los ensayos incluidos se reducen a un total de tres. En cada uno de estos tres, el criterio para seleccionar la PEEP adecuada en el grupo de PEEP alta fue diferente y en ninguno se usó el punto de inflexión de la curva de presión volumen como guía. Las conclusiones son semejantes, se encuentra una tendencia hacia una menor mortalidad en los pacientes con peor mecánica pulmonar (pO2/FiO2 < 200). Para confirmarlo, son necesarios nuevos ensayos, con mayor número de pacientes y, probablemente, en los que el nivel de PEEP se ajuste según la mecánica pulmonar.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril 2010.

Enlaces:

1. The American-European Consensus Conference on ARDS: definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL, Carlet J, Falke K, Hudson L, Lamy M, Legall JR, Morris A, Spragg R. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824. [PubMed]
2. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, Schoenfeld D, Thompson BT; National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med 2004; 351: 327-336. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA 2008; 299: 637-645. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
4. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, Lefrant JY, Prat G, Richecoeur J, Nieszkowska A, Gervais C, Baudot J, Bouadma L, Brochard L; Expiratory Pressure (Express) Study Group. JAMA 2008; 299: 646-655. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Revisión sistemática y metaanálisis. Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, Latour-Pérez J, Sánchez-Artola B, Díaz-Alersi R. Med Intensiva 2007; 31: 491-501. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Revisiones sistemáticas sobre el efecto de PEEP elevadas en el SDRA
• Sintaxis: High PEEP AND ARDS AND systematic[sb]
• [Resultados]

Palabras clave: Lesión pulmonar aguda, Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Ventilación mecánica, Volumen corriente, PEEP, Mecánica pulmonar, Tratamiento.