Traqueostomía ¿precoz, o tardía?

Artículo original: Early vs late tracheotomy for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adult ICU patients: a randomized controlled trial. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, Miletto A, Mangione S, Sinardi AU, Pastorelli M, Vivaldi N, Pasetto A, Della Rocca G, Urbino R, Filippini C, Pagano E, Evangelista A, Ciccone G, Mascia L, Ranieri VM. JAMA 2010; 303(15): 1483-1489. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Desde la introducción de la técnica percutánea, el número de traqueotomías practicadas en las UCI han aumentado un 200%. A pesar de ello, sigue sin conocerse el momento idóneo para practicarla, debido a la imposibilidad de predecir con fiabilidad la necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada [1]. El objetivo de este ensayo es determinar la eficacia de la traqueotomía precoz (practicada 6-8 días tras la intubación) comparada con la tardía (practicada 13-15 días tras la intubación).

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico con 600 pacientes sin infección pulmonar que habían sido sometidos a VM durante más de 24 horas, con una puntuación SAPS II de 35 a 65 y un SOFA igual o superior a 5. Los pacientes que a las 48 horas de haber sido enrolados habían empeorado respiratoriamente, tenían una puntuación SOFA igual o peor y no tenían signos de neumonía (CPIS <6), fueron aleatoriamente asignados a un grupo en el que se practicó traqueotomía precoz o a otro en el que se les traqueotomizó tardíamente. Entre los criterios de exclusión destacan la EPOC y las anomalías anatómicas del cuello. El desenlace principal fue la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV) y los secundarios, el número de días libres de VM y el número de días fuera de la UCI a los 28 días, así como la supervivencia a los 28 días. La traqueotomía no se practicó en ninguno de los dos grupos si se alcanzaban antes unas condiciones predefinidas: mejoría en la oxigenación (pO2 > 60 mmHg con FiO2 < 0,5 y PEEP < 8 cmH2O), resolución de la condición que determinó la instauración de la VM, estado moribundo, PIC > 15 mmHg o PPC < 60 mmHg, o alteraciones en la coagulación. La NAV ocurrió en un 14% de los pacientes del grupo precoz y en el 21% del grupo tardío (P = 0,07). La relación de riesgo de NAV en los primeros 28 días fue de 0,66 (IC 95% 0,42-1,04), la de permanecer en VM de 0,7 (0,56-0,87), la de permanecer en la UCI de 0,73 (0,55-0,97) y la de muerte de 0,80 (0,56-1,15).

Comentario: Los resultados de este ensayo son consistentes con anteriores ensayos y metanálisis [2], que no encuentran una reducción de la mortalidad con la traqueotomía precoz, a pesar de disminuir los días de VM y de estancia en UCI (aunque no la hospitalaria). Aunque el algoritmo de este análisis para predecir la necesidad de VM prolongada es mejor que otros, sigue sin poder predecirse ésto de manera fiable, complicando el diseño de estos estudios.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz 
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2010.

Enlaces:

1. ¿Cuál es el momento de la traqueotomía en el enfermo crítico? Añon JM. [REMI 2006; 6 (3): A40]
2. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. BMJ 2005; 330: 1243-1246. [PubMed] [Texto completo]
   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Estudios sobre el momento de la traqueotomía en la UCI
• Sintaxis: tracheostomy AND timing AND (critical care OR intensive care)
  
• [Resultados]

Búsqueda en REMI:

• Enunciado: traqueotomÍa precoz
• Sintaxis: (traqueotomía OR traqueostomía) precoz site:remi.uninet.edu
• [Resultados]

Palabras clave: Pacientes críticos, Neumonía adquirida en ventilación mecánica, Traqueostomía.