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Coma postanóxico: valor predictivo de signos clínicos, EEG y potenciales evocados
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Artículo original:
Accuracy of clinical signs, SEP, and EEG in predicting outcome of
hypoxic coma: a meta-analysis. Lee YC, Phan TG, Jolley DJ, Castley HC,
Ingram DA, Reutens DC. Neurology 2010; 74(7): 572-580. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
La encefalopatía postanóxica (EPA) tiene mal pronóstico, ya que solo el
30% de los pacientes con coma tras la recuperación del paro cardiaco
recuperan conciencia. Es importante por tanto la predicción precoz de
la recuperación neurológica, para no prolongar innecesariamente las
funciones
vitales de muchos pacientes en coma postanóxico. Junto a la exploración
física dos pruebas
neurofisiológicas, el electroencefalograma (EEG) y los potenciales
evocados somatosensoriales (PESS) han mostrado valor predictivo [1, 2].
Sin
embargo, la exactitud relativa de estos métodos no ha sido evaluada
hasta ahora de forma rigurosa.
Resumen: Se llevó a cabo
un metanálisis de estudios que evaluaran la exactitud de signos
clínicos (ausencia de reflejo fotomotor, respuesta motora ausente [M1]
o peor que
flexora [M<4] en la escala de Glasgow) y neurofisiológicos (EEG con
patrón isoeléctrico o de
salvas-supresión, ausencia bilateral de onda N20 en los PESS) en la
predicción de recuperación neurológica en pacientes con coma
postanóxico. Se encontraron 25 estudios. Solo en 6 de ellos se
declaraba que las decisiones terapéuticas se tomaron sin conocer los
resultados de las pruebas estudiadas. La exactitud de las pruebas
predictivas se comparó mediante el área bajo la curva (ABC) de las
respectivas curvas SROC. En las primeras 24 horas tras el comienzo del
coma ninguna prueba tuvo un valor predictivo óptimo (ABC > 0,9).
Entre los días 2 y 3 de evolución el mayor ABC correspondió a una
respuesta motora peor que flexora (ABC 0,948), superior a la de los
PESS (0,912), pero las diferencias no fueron significativas. El EEG no
fue mejor que la exploración física en ninguno de los momentos
evolutivos estudiados.
Comentario: Los
resultados de este metanálisis muestran que la exploración física no es
inferior a los estudios neurofisiológicos en la
predicción del coma postanóxico. Los PESS solo son marginalmente
superiores en las
primeras 24 horas, pero este lapso de tiempo es insuficiente para hacer
predicciones fiables; a las 72 horas no hubo diferencias en la
capacidad predictiva de la exploración física y la neurofisiológica.
Por otra parte, en la
actualidad la hipotermia inducida es el tratamiento estándar en
pacientes que permanecen en coma tras la recuperación del paro
cardiaco, tratamiento que obliga a la sedación y analgesia durante las
primeras 12-24 horas, lo que impide valorar adecuadamente los signos
físicos y EEG precoces. Asimismo, el tratamiento de las mioclonias
postanóxicas
también dificulta la interpretación de signos físicos y EEG. En estas
dos circunstancias parece
preferible el uso de los PESS, pero son necesarios nuevos estudios. Por
último, es necesario señalar que muchos estudios están sesgados por el
hecho de emplear la información de las pruebas que se evalúan en la
toma de decisiones terapéuticas, incluyendo la retirada del soporte
vital.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo 2010.
Enlaces:
- Is this
patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired?
Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. Booth CM,
Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. JAMA 2004; 291(7): 870-879. [PubMed]
- Systematic
review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma.
Zandbergen EG, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JH, Hijdra A. Lancet
1998; 352(9143): 1808-1812. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Paro cardiaco, Encefalopatía anóxica, EEG, PESS, Predicción.
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