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SERIE M (Metodología)
En este número de junio de
2010 inauguramos una nueva sección en REMI: la "serie M", de
Metodología. En el formato habitual de artículos de nuestra revista,
presentaremos y comentaremos estudios publicados no sobre Medicina
Intensiva, sino sobre cuestiones metodológicas, que nos ayuden a
comprender mejor cómo se debe llevar a cabo la investigación clínica y
nos aporten elementos de valoración para la lectura crítica de la
literatura médica. Al tratarse de temas más "intemporales", los
artículos comentados de la serie M no tendrán que ser necesariamente
recién publicados, sino que recuperaremos también algunos aparecidos
tiempo atrás, que por su interés merezca la pena presentar a los
lectores.
Muchos ensayos clínicos presentan información sesgada sobre los efectos adversos
[Versión para imprimir] [Comentario Ramón Romero y Matilde Landín]
Artículo original:
Inadequate statistical power to detect clinically significant
differences in adverse event rates in randomized controlled trials.
Tsang R, Colley L, Lynd LD. J Clin Epidemiol 2009; 62(6): 609-616. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Para poder valorar adecuadamente la relación entre beneficio y riesgo y
tomar decisiones informadas, el médico necesita conocer tanto la
eficacia como la seguridad de los tratamientos que prescribe. Los
ensayos clínicos son el método idóneo para evaluar la eficacia de las
medidas terapéuticas, pero se sabe que pocas veces informan de manera
adecuada sobre los efectos adversos [1]. Ni siquiera las revisiones
sistemáticas dirigidas a evaluar efectos adversos se llevan a cabo en
muchas ocasiones de manera correcta [2].
Resumen: Los autores
llevaron a cabo una revisión sistemática en seis revistas de alto
impacto a fin de recuperar ensayos clínicos en que se informara de un
riesgo de efectos adversos graves con el tratamiento experimental de al
menos el doble del control (RR > 2). Calcularon la potencia
estadística para encontrar significación estadística en dicha
asociación. Encontraron seis ensayos clínicos, y en todos ellos se
realizaron test de significación, sin informar en ningún caso de la
potencia estadística. En tres ensayos clínicos se informó de que no
había diferencias significativas en el riesgo de efectos adversos
graves, a pesar de que en ellos la potencia estadística para
detectarlos varió entre el 7 y el 37%, muy inferior a la habitualmente
considerada necesaria (80-90%).
Comentario: Este
estudio muestra cómo muchos ensayos clínicos carecen de la potencia
estadística suficiente para detectar efectos adversos. Pero lo que es
más grave, ocultan este hecho empleando de manera inadecuada pruebas de
significación estadística, produciendo la falsa impresión de que no
existen efectos adversos, cuando lo correcto es decir que no se puede
evaluar su existencia. Los ensayos clínicos deberían tener potencia
estadística suficiente para detectar los principales efectos adversos
esperables, y si no la tienen deberían informar de ello, y no emplear
pruebas estadísticas de baja potencia cuya no significación da la falsa
impresión de que no existen efectos adversos. Las consecuencias de una
evaluación inadecuada de los efectos adversos en los ensayos clínicos
son muy serias, pues impiden al médico y al paciente conocer la
relación beneficio/riesgo de un tratamiento, y exponen a la población a
un riesgo elevado de sufrir yatrogenia. En este sentido, se ha señalado
que más de la mitad de los fármacos que entran en el mercado producen
efectos adversos graves que sólo se detectan después de su
comercialización [3]; y si un fármaco aumenta la incidencia de procesos
frecuentes, como son las infecciones, las hemorragias o los procesos
isquémicos, ese riesgo es improbable que se detecte hasta que haya
habido millones de personas que han recibido el fármaco [4].
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2010.
Enlaces:
- Reporting
of adverse drug reactions in randomised controlled trials - a
systematic survey. Loke YK, Derry S. BMC Clin Pharmacol 2001; 1(3):
1-6. [PubMed]
- Poor
reporting and inadequate searches were apparent in systematic reviews
of adverse effects. Golder S, Loke Y, McIntosh HM. J Clin Epidemiol
2008; 61(5): 440-448. [PubMed]
- FDA Drug Review: postapproval risks, 1976-85. Washington DC General Accounting Office. 1990.
- Safety in numbers--monitoring risk in approved drugs. Okie S. N Engl J Med 2005; 352: 1173-1176. [PubMed]
Palabras clave: Seguridad, Efectos adversos, Ensayos clínicos.
Comentario Ramón Romero y Matilde Landín
Saludamos la
iniciativa de iniciar en REMI la "serie M", de Metodología. Esto nos
parece acertado, pues no siempre todo lo que se lee es todo lo que
parece. Con mucho gusto enviamos nuestro comentario al Artículo nº
1511. Vol. 10 nº 6, junio 2010: “Muchos ensayos clínicos presentan
información sesgada sobre los efectos adversos”.
En la ciudad de Camagüey, Cuba, se efectuó hace unas semanas, en mayo
pasado, un evento patrocinado por el Centro de Humanidades de nuestra
Universidad de Ciencias Médicas, llamado Intereditores 2010, en el que
participaron profesionales de la salud y editores cubanos y
latinoamericanos de Revistas Médicas y de Humanidades, y entre otros
temas se abordó el de los métodos de la investigación.
Resulta claro al decir de Joan Ramón Laporte y otros más, que el ensayo
clínico controlado (ECC), es el “patrón de oro” entre aquellos
dirigidos a demostrar causalidad, pero como se señala en el artículo
publicado por ustedes y por el propio Laporte, no siempre es efectivo.
No puede nunca obviarse el contexto y la realidad, la conocida
investigadora cubana Dra. Rosa Jiménez (1998) ha afirmado que “las
definiciones concuerdan con que la ciencia es un sistema de
conocimientos sobre la realidad natural y social que nos rodea.”
Muchos factores pueden influir además de la honestidad y el
conocimiento de los métodos por los autores, entre ellos las
variables y su medición, el tipo de relación que se busca entre las
variables, el tiempo necesario para la observación del fenómeno y los
recursos disponibles para el esutido.
Los resultados de los estudios y métodos estadísticos están influidos entre otros por la forma
de operacionalizar las variables, los puntos de corte que se eligen, el
nivel de significación empleado, las escalas de medición adoptadas y
las pruebas de significación utilizadas.
Uno de los mitos
más extendidos reside en creer que la estadística es un instrumento
enteramente objetivo. Sin embargo, los métodos estadísticos están lejos
de cubrir las necesidades de objetividad, pues ellos mismos están
sujetos a la subjetividad (Silva LC, 2007).
Los ECC se realizan con patologías clasificables y bien definidas, con
modelos a veces de “laboratorio”, pero muchas veces la realidad es
otra, los pacientes son entes complejos y no perfectos ni en
condiciones de laboratorio, refieren síntomas y signos insospechados, y
pese a excelentes criterios de inclusión, estos hechos reales pueden
producir cualquier sesgo inadvertido.
Richard Smith en su despedida como director del British Medical Journal
ha expresado en tal sentido: “... en realidad, a la mayoría de los
médicos no les interesa la investigación científica tal como se
publica, ni están preparados para leerla críticamente. Y, de hecho, la
forma de presentación de los resultados de los ensayos clínicos tiende
a la exageración”.
Hemos expuesto nosotros además que el valor de hechos en series o
notificaciones de casos nunca debe ser menospreciado, pues así lo
demuestran los primeros actos de trasplantes de órganos, en que los que
el primero exitoso fue un solo caso en ese momento, o la serie corta de
enfermos reportados por M. Gottlieb en California, que devino en la
primera descripción clínica del SIDA.
La investigadora Liliana Gómez Castro, de la Universidad de Oriente de
Santiago de Cuba, ha expresado que: “reflexionar sobre la naturaleza e
implicaciones sociales de la ciencia para su propio desarrollo, deviene
en una necesidad de primer orden si consideramos su creciente impacto
para la vida social; aun cuando ha sido limitada conceptualmente por
algunos autores a un marco puramente cognoscitivo, despojándola de su
relación con la sociedad”.
Con ello terminamos el comentario, y nos sumamos a su idea sobre la
necesidad de comprender cómo muchos ensayos clínicos carecen de la
potencia estadística suficiente para detectar efectos adversos y a
veces con o sin intencionalidad, muchos trabajos y autores ocultan este
hecho empleando de manera inadecuada pruebas de significación
estadística. Es necesario estar muy alertas ante estas eventualidades.
Dr. C Ramón E. Romero Sánchez
Profesor Titular de Cirugía UCM Camagüey
J´ Sección Infecciones Sociedad Cubana de Cirugía
Dr. C Matilde Landín Sorí
Profesor Auxiliar de Oftalmología UCM Camagüey
Presidenta Filial Sociedad Cubana de Oftalmología en Camagüey
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2010.
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