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SIMV frente a CMV: una vieja historia del empleo de la medicina sin evidencia
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Artículo original:
Outcomes of patients ventilated with synchronized intermittent
mandatory ventilation with pressure support (SIMV-PS): A comparative
propensity score study. Ortiz G, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, Esteban
A, Raymondos K, Apezteguia C, Hurtado J, Gonzalez M, Tomicic V,
Elizalde J, Abroug F, Arabi Y, Pelosi P, Anzueto A. Chest 2010; 137(6):
1265-1277. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La
ventilación mandatoria intermitente (IMV) fue introducida en 1973 para
permitir un soporte ventilatorio realizando parte del trabajo
respiratorio el respirador y parte la musculatura respiratoria del
paciente. Este método se ha sofisticado añadiendo la sincronización y
con la unión de presión de soporte en las respiraciones espontáneas
(SIMV+PS). Se empezó a utilizar con entusiasmo para, fundamentalmente,
acortar el tiempo de ventilación mecánica permitiendo la reducción de
la sedación y como método de desconexión. Este entusiasmo seguramente
fue propiciado porque los respiradores en modo controlado presentaban
unos sistemas de disparo con retardo en suministrar un flujo
inspiratorio adecuado, y por tanto daban lugar a importantes fenómenos
de asincronía paciente-respirador. Existe muy poca evidencia de la
mejora de pronóstico de los pacientes en ventilación mecánica en
relación con el modo ventilatorio utilizado.
Resumen:
Análisis
secundario de una cohorte de 4.968 pacientes ventilados en 349 UCI de
23 países. El objetivo fundamental es evaluar el uso de SIMV+PS
frente a A/C (ventilación controlada por volumen) en los desenlaces
clínicos, incluyendo la mortalidad. Se incluyen en el análisis 350
pacientes ventilados con SIMV+PS y 1.228 con A/C. El análisis
multivariable demuestra que los pacientes eran ventilados en modo
SIMV+PS con mayor probabilidad en Norteamérica, tenían una menor
gravedad y el motivo de ventilación mecánica era postoperatorio o
trauma. La estimación del efecto del tratamiento se realiza mediante la
estratificación de quintiles mediante índice de propensión.
Tras el ajuste, el efecto de SIMV+PS sobre la mortalidad fue no
significativo (OR 1,04; IC 95% 0,77-1,42). No se encontraron
diferencias tampoco en ninguno
de los otros desenlaces estudiados.
Comentario: El
principal hallazgo es que aunque los pacientes ventilados con SIMV+PS
tienen un menor nivel de gravedad (lo que supone un sesgo favorable
para este modo de ventilación), su empleo en relación con el uso de
A/C no se asocia con ningún beneficio en términos de mortalidad, ni en
tiempo de soporte ventilatorio. El presente estudio, aunque con
limitaciones derivadas de su metodología no aleatorizada, sigue
manifestando las dificultades en demostrar la superioridad de algún
modo de ventilación mecánica en relación con los métodos controlados.
Sobre todo debemos tener muy en cuenta las mejoras tecnológicas en los
sistemas de administración de flujo de gas que claramente afectan de
forma favorable a la interacción paciente-ventilador en los modos
controlados, y especialmente en la mejora de los modos controlados por
presión. Sería muy importante poder realizar evaluaciones de eficacia y
seguridad previa a la implantación de modos nuevos de ventilación
mecánica (ya desbordado por cierto el número de modos que resulta en un
inabarcable mar de siglas).
Federico Gordo Vidal
Hospital del Henares, Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2010.
Enlaces:
- Evolution of mechanical ventilation in response to clinical research. Esteban
A, Ferguson ND, Meade MO, Frutos-Vivar F, Apezteguia C, Brochard L,
Raymondos K, Nin N, Hurtado J, Tomicic V, González M, Elizalde J,
Nightingale P, Abroug F, Pelosi P, Arabi Y, Moreno R, Jibaja M,
D'Empaire G, Sandi F, Matamis D, Montañez AM, Anzueto A; VENTILA Group. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(2): 170-177. [PubMed]
- Airway
pressure release ventilation versus assist-control ventilation: a
comparative propensity score and international cohort study. González
M, Arroliga AC, Frutos-Vivar F, Raymondos K, Esteban A, Putensen C,
Apezteguía C, Hurtado J, Desmery P, Tomicic V, Elizalde J, Abroug F,
Arabi Y, Moreno R, Anzueto A, Ferguson ND.Intensive Care Med 2010; 36(5): 817-827. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Ventilación mecánica, Ventilación mandatoria intermitente, Presión de soporte, Ventilación mecánica controlada.
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