Alteplasa en el ictus isquémico: importancia del retraso en el tratamiento

Artículo original: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, Albers GW, Kaste M, Marler JR, Hamilton SA, Tilley BC, Davis SM, Donnan GA, Hacke W; ECASS, ATLANTIS, NINDS and EPITHET rt-PA Study Group, Allen K, Mau J, Meier D, del Zoppo G, De Silva DA, Butcher KS, Parsons MW, Barber PA, Levi C, Bladin C, Byrnes G. Lancet 2010; 375: 1695-703. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: Se ha observado en dos ensayos clínicos  una mejoría en el pronóstico de los pacientes con ictus isquémico tratados con alteplasa durante las  primeras horas del comienzo de los síntomas [1, 2]. Otros seis ensayos no han logrado demostrar una eficacia clara de la alteplasa en el tratamiento precoz del ictus isquémico. El análisis conjunto de los datos procedentes de seis de estos ensayos muestra sin embargo un beneficio neto del tratamiento con alteplasa, que se prolonga más allá de las tres horas, pero que decrece con el tiempo [3]. Este estudio vuelve a analizar esos datos, añadiendo los procedentes de otros dos más recientes [4, 5].

Resumen: Los datos combinados de los 8 ensayos proceden de 3.670 pacientes cuyo tratamiento (alteplasa o placebo) comenzó en los primeros 360 minutos del inicio de los síntomas. Los desenlaces principales fueron el estado del paciente a los tres meses, definido por la escala de Rankin modificada (considerando 0 y 1 como un resultado beneficioso), la mortalidad y la ocurrencia de hemorragia cerebral clínicamente relevante (tipo II). La trombosis arterial se infirió de la clínica del paciente y la ausencia de datos de hemorragia o de otras causas de ictus isquémico. La probabilidad de un resultado favorable se relacionó de forma inversa con el tiempo de retraso del tratamiento de manera estadísticamente significativa hasta los 270 minutos. Las OR ajustadas para un desenlace favorable a los tres meses fueron de 2,55 (IC 95% 1,44-4,52) para un retraso de 0-90 minutos, de 1,64 (IC 95% 1,12-2,40) para 91-180 minutos y 1,34 (IC 95% 1,06-1,68) para 181-270 minutos. La hemorragia ocurrió en un 5,2% de los pacientes tratados con alteplasa y en un 1% de los controles, sin una clara relación con el tiempo de retraso. La OR ajustada de la mortalidad aumentó con el retraso del tratamiento, de manera significativa a partir de los 270 minutos.
 
Comentario: Estos datos confirman los resultados del ECAS III, que encuentra beneficioso el tratamiento hasta las 4,5 horas, justificándose la modificación de las guías clínicas [6]. No obstante, también confirman la necesidad de un tratamiento lo más precoz posible para conseguir los mejores resultados (el NNT aumenta desde 5  durante los primeros 90 minutos a 15 entre los 181-270) y señalan la posibilidad de que más allá de esta ventana el tratamiento sea más perjudicial que beneficioso, sin que esto se relacione claramente con un aumento de las hemorragias. Por otro lado, solo se consigue un beneficio en uno de cada tres pacientes tratados con alteplasa en las tres primeras horas y en uno de cada seis de los tratados en las primeras 4,5, lo que hace necesario estudiar mejor la dosificación o probar nuevos fibrinolíticos.

Ramón Díaz-Alersi
Hospital Universitario Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Junio 2010.

Enlaces:

1. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333: 1581-1587. [PubMed] [Texto completo]
2. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, von Kummer R, Boysen G, Bluhmki E, Höxter G, Mahagne MH, et al. JAMA 1995; 274: 1017-1025. [PubMed]
3. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, Brott T, Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr, Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR, Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki E, Wilhelm M, Hamilton S; ATLANTIS Trials Investigators; ECASS Trials Investigators; NINDS rt-PA Study Group Investigators. Lancet 2004; 363: 768-774. [PubMed]
4. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, Guidetti D, Larrue V, Lees KR, Medeghri Z, Machnig T, Schneider D, von Kummer R, Wahlgren N, Toni D; ECASS Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1317-1729. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
5. Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, Peeters A, Barber PA, Bladin C, De Silva DA, Byrnes G, Chalk JB, Fink JN, Kimber TE, Schultz D, Hand PJ, Frayne J, Hankey G, Muir K, Gerraty R, Tress BM, Desmond PM; EPITHET investigators. Lancet Neurol 2008; 7: 299-309. [PubMed]
6. ESO Guías clínicas para el tratamiento del ictus isquémico y del accidente isquémico transitorio 2008 [PDF 124 pág, 528 Kb]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ensayos clínicos aleatorizados sobre el tratamiento del ictus con alteplasa intravenosa
• Sintaxis: acute ischemic stroke AND intravenous alteplase AND Randomized Controlled Trial[ptyp]
• [Resultados]

Palabras clave: Ictus isquémico, Fibrinolisis.