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Depuración extrarrenal a altas dosis en el fracaso renal agudo. Revisión sistemática y metanálisis
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Artículo original:
High-dose renal replacement therapy for acute kidney injury: Systematic
review and meta-analysis. Van Wert R, Friedrich JO, Scales DC, Wald R,
Adhikari NK. Crit Care Med 2010; 38(5): 1360-1369. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
El objetivo de este metanálisis fue evaluar el efecto de la depuración
extrarrenal (DER) con dosis iguales o superiores a 35 ml/Kg/h sobre la
mortalidad y la necesidad de diálisis permanente.
Resumen:
Se evaluaron artículos publicados hasta noviembre de 2009 en MEDLINE,
EMBASE y registro de ensayos clínicos de la Colaboración Cochrane. Se
consultaron asimismo bibliografías de los artículos recuperados, y se
solicitó información adicional de los autores. Se incluyeron artículos
aleatorizados y cuasi-aleatorizados que estudiaban pacientes con
fracaso renal agudo sometidos a terapia continua con hemofiltración
(HF) a alta dosis (>30 ml/kg/h), HF con dosis convencional, terapia
intermitente o diálisis de baja eficiencia. De 5.416 posibles estudios,
se seleccionaron finalmente 12, con una muestra de 3.999 pacientes. La
calidad se estimó como moderada-alta. No se encontró efecto sobre la
mortalidad (RR 0,89 ; IC 95% 0,77-1,03) o necesidad de diálisis
permanente (RR 1,1; IC 95% 0,92-1,44). Analizando subgrupos con sepsis
(RR 1,01; IC 95% 0,85-1,23; n=1.786), sin sepsis, tratados con terapia
continua o intermitente, no se encontraron diferencias significativas
en cuanto a mortalidad. Lo mismo ocurrió si se comparaban ensayos con
mayor o menor riesgo de sesgo.
Comentario:
Este estudio viene a corroborar los hallazgos de dos importantes
estudios aleatorizados [1, 2] y de otros metanálisis [3]: la DER a
altas dosis no mejora los resultados principales en pacientes con
fracaso renal agudo. La conclusión más novedosa estriba en que esta
ausencia de efecto es independiente del método de DER empleado, y de la
presencia de sepsis. Como puntos débiles conviene resaltar que la
heterogeneidad en cuanto a la mortalidad fue moderada (I2 67%),
pudiendo no descartar un efecto si la muestra hubiera sido mayor, o si
la dosis hubiese sido más alta (> 60 ml/Kg/h). Tampoco pueden
evaluarse en este estudio aquellos pacientes con sepsis que no han
tenido fracaso renal agudo, o que sólo tuvieran SIRS. En un metanálisis
(datos no publicados) Latour y col. no encontraron diferencias de
mortalidad en los pacientes con sepsis grave o shock séptico con y sin
fracaso renal (RR 0,96; IC 95% 0,83-1,12), aunque la heterogeneidad fue
elevada (I2 52%, P 0,02), y los pacientes sépticos sin fracaso renal
escasos. Finalmente los autores no evaluaron los eventos adversos que
el alto volumen puede conllevar. En conclusión, la DER a dosis
moderadamente elevada no es una política terapéutica sostenida por la
evidencia actual, aunque por otra parte una infradosificación (<
20 ml/Kg/h), o una falta de compensación en el tiempo de
malfuncionamiento podría ser perjudicial.
Vicente Gómez Tello
Hospital Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.
Enlaces:
- Intensity
of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients.
Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C,
McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S. N Engl J Med
2009; 361(17): 1627-1638. [PubMed] [PDF]
- Intensity
of renal support in critically ill patients with acute kidney injury.
Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury
D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM,
Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P. N Engl J Med
2008; 359(1): 7-20. [PubMed] [PDF]
- Zhongheng Z, Xiao X, Hongyang Z. Intensive- vs less-intensive-dose
continuous renal replacement therapy for the intensive care
unit-related acute kidney injury: A meta-analysis and systematic
review. J Crit Care 2010. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Fracaso renal agudo, Técnicas de reemplazo renal, Diálisis, Pacientes críticos, Metanálisis.
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