Resucitación: una disciplina en continuo avance

La resucitación, a pesar de ser una disciplina relativamente reciente, está de continua actualidad, dedicándole las revistas médicas de mayor impacto un porcentaje importante de sus espacios. La trascendencia del paro cardiaco ha provocado el desarrollo de innumerables estudios de investigación tratando de mejorar los resultados de esta patología.

En este año 2010 se conmemoran dos acontecimientos dignos de resaltar, como el 50 aniversario de la publicación del método de masaje cardiaco externo por Kouwenhoven y col. [1] y el 25 aniversario de la puesta en marcha en España por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC de los primeros cursos reglados de formación en resucitación dirigidos a profesionales sanitarios. Pero también en este 2010 se publicarán las nuevas recomendaciones internacionales sobre resucitación, que marcarán el futuro de la misma, tanto en el ámbito de la formación y el entrenamiento, como de la organización de su atención, de su mismo tratamiento y de la propia investigación que se genere.

La reciente publicación de dos artículos en New England Journal of Medicine [2, 3] y los posteriores comentarios en REMI [4, 5], sobre sendos ensayos clínicos comparando la eficacia de las maniobras de masaje cardiaco con o sin respiraciones de rescate, es una buena oportunidad para destacar algunos aspectos que probablemente se vean reflejados en las nuevas recomendaciones, próximas a publicar y que resaltan cambios importantes en los conceptos de la disciplina.

Ambos estudios vienen a confirmar diversos aspectos respecto al paro cardiaco súbito extrahospitalario (PCEH), que estudios previos habían destacado. Por un lado, la importancia de la intervención de los testigos del PCEH, tanto en cuanto a la correcta detección de la situación, la alerta a los Servicios de Emergencias Médicas (SEM) y la realización de maniobras de RCP básica. Por otro, la definitiva relevancia de la correcta y protocolizada actuación de los “reguladores” de la llamada telefónica al SEM, en su importante papel de detectar de forma correcta la situación de las víctimas y de influir en la actuación de los testigos guiando incluso las maniobras que hayan de realizar [6, 7]. Desde su creación en 1991 por la American Heart Association (AHA), la cadena de supervivencia con sus cuatro eslabones [8] ha sido un elemento fundamental que concentra los elementos fundamentales para mejorar la supervivencia del PCEH. Pero con el paso del tiempo el contenido de los eslabones se ha ido modificando de forma que el primer eslabón de simple alerta o llamada de emergencia ha pasado a contener medidas de detección temprana del paciente en riesgo, y lo que es más importante, a dar una relevancia a la labor del SEM en lo referente a la regulación de las llamadas de testigos del PCEH. Esta labor de regulación de las llamadas de alerta se ha llegado a proponer como un área científica específica dentro de la resucitación [9].

Los resultados de estos estudios resaltan también la importancia de la realización de maniobras de RCP por los testigos del paro cardiaco y cómo con la utilización de solo compresiones torácicas la supervivencia no es inferior a realizarlas acompañadas de ventilaciones boca a boca, lo que puede facilitar una mayor intervención de dichos testigos que finalmente conduzca a mayores tasas de supervivencia. Recientemente se han presentado los resultados de un estudio en los que la realización de solo compresiones torácicas en casos de paro cardiaco de origen no cardiaco puede facilitar la intervención como reanimadores de los testigos y mejorar la supervivencia [10]. Estos resultados no se han confirmado en niños con PCEH, en los que dado que las causas del mismo se deben generalmente a causas no cardiacas, parecen necesarias las ventilaciones junto con las compresiones torácicas [11, 12].

Aprovechando esta oportunidad de repasar la actualidad de la resucitación es obligado, de forma breve, resaltar los aspectos más importantes que probablemente las nuevas recomendaciones desarrollen respecto a tres áreas importantes, como son: la formación, la organización de la atención al paro cardiaco y finalmente el propio tratamiento del mismo.

En relación a la formación y el entrenamiento es evidente la necesidad de potenciar la formación de todos los ciudadanos en el conocimiento del paro cardiaco, los signos premonitorios del mismo y la necesidad de la activación temprana de los SEM, junto con la realización de maniobras de RCP hasta la llegada de los efectivos de dichos servicios. Aunque la formación deberá incluir las compresiones torácicas y las ventilaciones boca a boca, es de destacar que la RCP con solo compresiones torácicas no parece ofrecer peores resultados, en cuanto a supervivencia, que la realización de compresiones y ventilaciones, facilitando por tanto los intentos de resucitación por los testigos de un paro cardiaco. Por otro lado, la formación de los equipos profesionales de resucitación deberá orientarse a nuevas habilidades no solo técnicas en la realización de la RCP, sino a otras como el trabajo en equipo y el liderazgo de los reanimadores.

Respecto a la organización de la atención al paro cardiaco, creo necesario resaltar tres aspectos que deberían desarrollarse. En primer lugar y como se ha destacado anteriormente, la intervención de los centros reguladores de las llamadas al SEM alertando de posibles casos de paro cardiaco. Es necesario un adecuado interrogatorio de las personas que alerten del evento, con protocolos claros que aseguren la situación de paro cardiaco y proporcionen al mismo tiempo una adecuada ayuda telefónica para la realización de las maniobras de RCP básica [7]. En segundo lugar, estará el desarrollo de los programas de acceso público a desfibrilación [13], de reconocida eficacia y para los que resultará absolutamente necesaria la sensibilización de las autoridades legislativas, la limitación de trabas administrativas para la instalación en espacios públicos de los desfibriladores semiautomáticos y lo que resulta de mayor importancia, el conocimiento de las áreas públicas y residenciales donde se produzca el PCEH con mayor frecuencia, a fin de orientar la instalación de los DEA [14-16]. Finalmente, es necesario destacar que deberán desarrollarse en todos los hospitales protocolos adecuados de atención al paciente resucitado de un paro cardiaco [17], y llegar incluso a la creación de centros regionales de referencia para la atención de estos pacientes [18, 19].

En lo que respecta al propio tratamiento del paro cardiaco, debe ir orientado a conseguir que en todos los casos en que se apliquen maniobras de resucitación, se lleve a cabo lo que se denomina “RCP de calidad”, que consiste fundamentalmente en adecuadas compresiones torácicas en cuanto a fuerza, profundidad y frecuencia, permitir la descompresión completa del tórax entre compresiones, evitar la hiperventilación y la hiperoxigenación [20, 21] y lo que parece más relevante, la mínima interrupción en la realización de las compresiones torácicas. Así mismo, deben establecerse claramente dos aspectos de suma importancia en los casos de paro cardiaco sometido sin éxito a maniobras de resucitación. Por un lado, disponer de protocolos claros para cesar en las maniobras de RCP en casos no presenciados [22] y que durante el proceso no hayan presentado ritmos desfibrilables o retorno a la circulación espontánea. Por otro, es absolutamente necesario establecer de forma uniforme los criterios de muerte tras RCP ineficaz, y que deberán concretarse en la observación durante 5 minutos de las víctimas tras el cese de las maniobras de RCP, manteniendo la monitorización ECG si se ha establecido y la comprobación de ausencia de conciencia, respiración y pulso [23].

En resumen, una formación adecuada y generalizada de la población, el liderazgo social de los profesionales sanitarios, la calidad de la RCP, la implementación de protocolos de regulación de las llamadas al SEM y de cuidados post-paro cardiaco, y en definitiva el establecimiento de una cultura de excelencia en la aplicación de la resucitación, serán elementos fundamentales para mejorar en un futuro la supervivencia del paro cardíaco [24-28]. Esperamos con impaciencia la aparición de las nuevas recomendaciones sobre resucitación, para ver confirmados por la opinión de los expertos de las sociedades internacionales todos los matices anteriormente referidos y marcar en los próximos años las líneas de desempeño y de formación en el campo de la resucitación.

Juan B. López Messa
Servicio de Medicina Intensiva
Complejo Asistencial de Palencia
Consejo Español de RCP
Comité Directivo PNRCP. SEMICYUC
©REMI, http://remi.uninet.edu. Agosto 2010.

Enlaces:

1. Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage. JAMA 1960; 173: 1064-1067.
2. Rea TD, Fahrenbruch C, Culley L, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010; 363: 423-433.
3. Svensson L, Bohm K, Castrèn M, et al. Compression-onlyCPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010; 363: 434-442.
4. Palencia-Herrejon E. RCP con solo compresiones torácicas en el paro cardiaco extrahospitalario. REMI 2010; 10 (8): 1545.
5. Palencia-Herrejon E. RCP con solo compresiones torácicas en el paro cardiaco extrahospitalario presenciado. REMI 2010; 10 (8): 1546.
6. Benditt DG, Goldstein MA, Sutton R, et al. Dispatcher-Directed Bystander Initiated Cardiopulmonary Resuscitation. A Safe Step, but Only a First Step, in an Integrated Approach to Improving Sudden Cardiac Arrest Survival. Circulation 2010; 121: 10-13.
7. Berdowski J, Beekhuis F, Zwinderman AH et al. Importance of the First Link: Description and Recognition of an Out-of-Hospital Cardiac Arrest in an Emergency Call. Circulation 2009; 119: 2096-2102.
8. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the “chain of survival” concept. Circulation 1991; 83: 833-847.
9. Ornato JP. Science of Emergency Medical Dispatch. Circulation 2009; 119: 2023-2025.
10. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T. Bystander-Initiated Rescue Breathing for Out-of-Hospital Cardiac Arrests of Noncardiac Origin. Circulation 2010; 122: 293-299.
11. López-Herce Cid J. Resucitación cardiopulmonar en niños con parada cardiaca extrahospitalaria. REMI 2010; 10 (4): A120.
12. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet 2010; 375: 1347-1354.
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28. Rea TD, Page RL. Community approaches to improve resuscitation after out-of-hospital sudden cardiac arrest. Circulation 2010; 121: 1134-1140.

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Resucitación cardiopulmonar iniciada por testigos
• Sintaxis: bystander-initiated AND cardiopulmonary resuscitation[mh]
  
• [Resultados]

Palabras clave: Paro cardiaco, Resucitación cardiopulmonar, Compresiones torácicas, Organización, Sistema de emergencias médicas.