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Bloqueantes neuromusculares en la fase precoz del SDRA
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Artículo original:
Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome.
Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A,
Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P,
Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A. N Engl J Med 2010; 363(12): 1107-1116. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción:
Los bloqueantes neuromusculares (BNM) se emplean cuando la sedación
sola es
insuficiente para mantener una adaptación adecuada a la ventilación
mecánica, sobretodo si las alteraciones del intercambio gaseoso
son marcadas [1]. Un pequeño estudio previo mostró que los BNM
mejoraban el intercambio gaseoso en pacientes con síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA), y podían disminuir la mortalidad
[2]. Sin embargo, el uso de BNM no está exento de riesgos, y puede
aumentar la incidencia de enfermedad neuromuscular del enfermo crítico.
Resumen: Se realizó un
ensayo clínico aleatorizado y doble ciego en 20 UCI francesas en
340 pacientes adultos con SDRA de menos de 48 horas de evolución
(infiltrados bilaterales compatibles con edema, pO2/FiO2 <
150, PEEP ≥ 5 y volumen corriente 6-8 ml/kg). Los pacientes recibieron
durante 48 horas cisatracurio (bolo de 15 mg e infusión de 37,5 mg/h) o
placebo. El desenlace principal fue la mortalidad a los 90 días o la
mortalidad hospitalaria (lo que ocurriera después), ajustada para dos
covariables: puntuación de gravedad SAPS-2 y presión meseta. La
mortalidad fue del 31,6% en los que recibieron cisatracurio y del 40,7%
en el grupo placebo (HR 0,68; IC 95% 0,48-0,98; P = 0,04). Entre los
pacientes con mayor deterioro de la oxigenación (pO2/FiO2 < 120) la
diferencia a favor del cisatracurio fue mayor (mortalidad 30,8% frente
a 44,6%; P = 0,04). El grupo cisatracurio tuvo más días sin ventilación
mecánica y más días sin fallo de órganos extrapulmonares, y un menor
riesgo de neumotórax. La incidencia de debilidad muscular no difirió
entre los dos grupos.
Comentario: Se trata de
un estudio con un número de pacientes no muy elevado, lo que movió a
los investigadores a elegir como desenlace principal la mortalidad
ajustada en vez de la mortalidad cruda, para evitar la influencia de
desajustes entre los dos grupos, como de hecho ocurrió, ya que la
pO2/FiO2 basal fue más baja en el grupo cisatracurio, lo que
beneficiaba al grupo placebo; aunque la mortalidad ajustada mostró un
beneficio del cisatracurio (P = 0,04), la diferencia en la mortalidad
cruda no alcanzó significación estadística (P = 0,08). Sin embargo, los
resultados globales parecen suficientemente robustos y congruentes con
un efecto beneficioso del uso rutinario de cisatracurio (pero no
necesariamente de otros BNM) en las fases precoces del
SDRA. Probablemente dicho efecto beneficioso no sea
aplicable a
los pacientes con menor deterioro de la oxigenación (pO2/FiO2 >
120), pero ésto se basa en un análisis de subgrupos que habría que
confirmar.
El tratamiento recibido por los pacientes fue estandarizado y acorde
con las recomendaciones actuales, por lo que los resultados del estudio
son generalizables a la práctica actual en otras UCI. Aunque sería
deseable un estudio confirmatorio, en la actualidad se puede aconsejar
el uso precoz de cisatracurio por periodos de tiempo reducidos en el
SDRA con deterioro importante de la oxigenación.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2010.
Enlaces:
- Clinical
practice guidelines for sustained neuromuscular blockade in the adult
critically ill patient. Murray MJ, Cowen J, DeBlock H, Erstad B, Gray
AW Jr, Tescher AN, McGee WT, Prielipp RC, Susla G, Jacobi J, Nasraway
SA Jr, Lumb PD.Crit Care Med 2002; 30(1): 142-156. [ PubMed]
- Effect
of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting
with acute respiratory distress syndrome. Gainnier M, Roch A, Forel JM,
Thirion X, Arnal JM, Donati S, Papazian L.Crit Care Med 2004; 32(1): 113-119. [ PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Síndrome de dificultad respiratoria aguda, Cisatracurio, Bloqueantes neuromusculares.
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