Causas por las que no se siguen los protocolos de resucitación precoz guiada por objetivos (RPGO) hemodinámicos en la sepsis

Artículo original: Factors associated with nonadherence to early goal-directed therapy in the ED. Mikkelsen ME, Gaieski DF, Goyal M, Miltiades AN, Munson JC, Pines JM, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD. Chest 2010; 138(3): 551-558. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: La elaboración de las guías clínicas y de los paquetes de medidas supone un esfuerzo por encontrar medidas con suficiente evidencia que deben ser aplicadas en todas las situaciones que lo requieran. Sin embargo, existen dificultades para la adopción de estas prácticas de forma generalizada. Este estudio busca causas que lo expliquen.

Resumen: Estudio retrospectivo sobre una cohorte de pacientes sépticos atendidos en Urgencias, con lactato ≥ 4 mmol/l o presión arterial sistólica < 90 mmHg tras la sobrecarga hídrica inicial. El hospital cuenta con un equipo consultor de atención a la sepsis grave, disponible 24 horas. De 340 pacientes analizados, en 142 (42%) no se inició RPGO, y de los 198 en que se inició, no se completó en el 44%. Mediante análisis univariante se identificaron distintos factores de riesgo de no iniciar RPGO, dependientes del personal, del paciente y de la organización. En el análisis multivariable mediante regresión logística, los cuatro factores de riesgo independientes fueron: sexo femenino del médico (OR 0,5; IC 95% 0,26-0,97; P = 0,041); sexo femenino del paciente (OR 0,48; IC 95% 0,30-0,75; P = 0,02); detección de gravedad por hiperlactacidemia sin hipotensión arterial (OR 0,54; IC 95% 0,32-0,92; P = 0,024), y no consultar al equipo de sepsis grave (consulta: OR 14,85; IC 95% 8,37-26,35; P < 0,01).

Comentario: El estudio constata los problemas para la adopción generalizada de medidas consideradas estándar de tratamiento. De las cuatro causas identificadas en este centro, dos de ellas (hiperlactacidemia y no consultar al “equipo de sepsis”) parecen reflejar la dificultad en el reconocimiento de la gravedad y de la necesidad de tratamiento urgente de estos pacientes. Otros estudios ya han mostrado resultados similares en el cumplimiento de la campaña “Sobrevivir a la sepsis”. Se infiere la necesidad de “adaptarse al medio”, diseñando en cada centro un programa de atención al paciente séptico a medida. Aunque estas medidas de resucitación están sometidas a debate, como añade el editorial pro-contra que acompaña al artículo, probablemente su existencia incorporadas a un protocolo local implica mayor preocupación y atención a este tipo de pacientes. En cuanto al sexo del paciente, los autores sorprenden explicando que las mujeres manifiestan o dan a entender querer menos tratamientos agresivos. El sexo del médico alcanza una significación estadística discutible con un tamaño muestral de solo 33 sujetos. Añado que no acierto a entender cómo formó parte del diseño del estudio.

Teresa Mozo Martín
Hospital del Henares. Coslada, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Septiembre 2010.

Enlaces:

1. Point: adherence to early goal-directed therapy: does it really matter? Yes. After a decade, the scientific proof speaks for itself. Rivers EP.
   Chest 2010; 138(3): 476-480; discussion 484-485. [PubMed]
2. Counterpoint: adherence to early goal-directed therapy: does it really matter? No. Both risks and benefits require further study. Schmidt GA.Chest 2010; 138(3): 480-483; discussion 483-484. [ PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Publicaciones relacionadas con la resucitación precoz guiada por objetivos hemodinámicos en la sepsis grave
• Sintaxis: "early goal directed therapy"
  
• [Resultados]

Palabras clave: Sepsis grave, Hiperlactacidemia, Hipotensión arterial, Resucitación.