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Dosis doble de clopidogrel y aspirina en el síndrome coronario agudo
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Artículo original:
Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus
low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary
intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a
randomised factorial trial. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly
SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A,
Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale
G, Niemela K, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf
S; CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Lancet 2010; 376(9748):
1233-1243. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Desde
hace más de diez años, la doble antiagregación con aspirina y
clopidogrel es el tratamiento estándar para la prevención de eventos
trombóticos tras una intervención coronaria percutánea (ICP). Durante este tiempo se han probado
diferentes dosificaciones para maximizar la eficacia de esta
combinación. Este estudio compara el efecto de cuatro dosificaciones
distintas.
Resumen:
Se trata
de un análisis preespecificado de un ensayo clínico multicéntrico, con
un diseño
factorial 2 x 2, en el que 25.086 pacientes con síndrome
coronario agudo propuestos para ICP precoz fueron asignados
aleatoriamente a doble dosis de clopidogrel (carga de 600 mg y 150 mg
durante 6 días más) o dosis estándar, y a altas dosis de aspirina
(300-325 mg diarios) o estándar (75-100 mg) [1]. La comparación del
clopidogrel fue a doble ciego, mientras que la de la aspirina no. Este
análisis se hizo en los 17.263 pacientes a los que finalmente se les
hizo ICP tras la angiografía. El desenlace principal fue el compuesto
de muerte de origen cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ictus
a los 30 días. El
análisis se hizo por intención de tratar ajustado a la propensión
de recibir ICP. La dosis doble de clopidogrel redujo la tasa del
desenlace primario en relación con la dosis estándar (3,9% contra el
4,5%; HR ajustada 0,86; IC 95% 0,74-0,99; P = 0,039) y de
trombosis del stent (0,7% contra 1,3%; HR ajustada 0,54; IC 95%
0,39-0,74; P = 0,0001). No hubo diferencias significativas
entre las dos dosis de aspirina. Las hemorragias mayores fueron más
frecuentes con la dosis doble de clopidogrel (1,6% contra 1,1%;
HR ajustada 1,41; IC 95% 1,09-1,83; P = 0,009) y fueron
semejantes para los dos regímenes de aspirina.
Comentario: La
ausencia de diferencia entre las dosis de aspirina puede deberse a que
todos los pacientes recibieron una dosis de carga de 300 mg, cuyo
efecto puede prolongarse durante los primeros siete días. Llama la
atención que, a pesar de la reducción en la tasa de oclusiones de stent
e infarto en el grupo de doble dosis de clopidogrel, la mortalidad
cardiovascular fue semejante a la del grupo de dosis estándar. Esto
puede ser debido a que el efecto beneficioso fue anulado por el exceso de
hemorragias mayores. Por ello, resulta difícil aplicar estos resultados
a la practica clínica de manera global, siendo necesario
individualizarlo según el riesgo particular de cada paciente. Además,
hay otros regímenes estudiados, como el de más de 300 mg de carga de
clopidogrel seguido de dosis estándar [2], que también reduce
significativamente la tasa de muerte de origen cardiovascular o infarto sin
aumentar las complicaciones hemorrágicas, por lo que la dosis doble
quizás debió de haberse comparado con éste más que con la dosis
estándar.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz
©REMI, http://remi.uninet.edu. Noviembre 2010.
Enlaces:
- Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary
syndromes. CURRENT-OASIS 7 Investigators, Mehta SR, Bassand JP,
Chrolavicius S, Diaz R, Eikelboom JW, Fox KA, Granger CB, Jolly S,
Joyner CD, Rupprecht HJ, Widimsky P, Afzal R, Pogue J, Yusuf S. N Engl
J Med 2010; 363(10): 930-942. [PubMed]
- Meta-analysis appraising high clopidogrel loading in patients
undergoing percutaneous coronary intervention. Lotrionte M,
Biondi-Zoccai GG, Agostoni P, Abbate A, Angiolillo DJ, Valgimigli M,
Moretti C, Meliga E, Cuisset T, Alessi MC, Montalescot G, Collet JP, Di
Sciascio G, Waksman R, Testa L, Sangiorgi G, Laudito A, Trevi GP,
Sheiban I. Am J Cardiol 2007; 100(8): 1199-1206. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Intervención coronaria percutánea, Clopidogrel, Aspirina.
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