Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Caso nº 2. Vol 3 nº 3, marzo
2003.
Gloria Andrade Vivero, Isabel Cremades Navalón, Beatriz
Sánchez Artola, Eduardo Palencia Herrejón
http://remi.uninet.edu/casos/caso2/REMIC002R2.htm
Papel de los corticoides en la meningitis menincocócica y la sepsis meningocócica
Pregunta nº 2: ¿cuál es el papel de los corticoides en la meningitis meningocócica y en el shock meningocócico?
La respuesta correcta es (d): "Ninguna de las anteriores respuestas es correcta". No se ha demostrado que la administración de corticoides reduzca la mortalidad en la meningitis meningocócica ni en el shock séptico. Sin embargo, los corticoides parecen ser útiles en las meningitis graves, independientemente de su etiología, y pueden reducir la mortalidad en los pacientes con shock séptico e insuficiencia suprarrenal absoluta o relativa.
El papel de los esteroides en la meningitis bacteriana de los adultos ha sido analizado en muchos estudios, con resultados no concluyentes. Uno de los más recientes e importantes ha sido publicado por Gans et al (1, 2), en el cual tras aleatorizar a un grupo de 301 pacientes a recibir tratamiento con dexametasona o placebo, se encontró que el tratamiento con dexametasona (a dosis de 10 mg iv cada 6 horas durante 4 días consecutivos) se asoció a una reducción del riesgo absoluto de muerte del 8% (mortalidad del 15% en el grupo placebo y del 7% en el grupo tratado), y con una reducción en el número de desenlaces desfavorables en el grupo tratado con dexametasona (un 10% menor en riesgo absoluto). En análisis de subgrupos se comprobó que el beneficio del tratamiento con dexametasona se producía en las meningitis producidas por Streptoccocus pneumoniae y en las meningitis que cursaban con mayor alteración del nivel de conciencia, pero no en las causadas por Neisseria meningitidis (2). Esta ausencia de beneficio encontrado en la meningitis meningocócica tratada con corticoides puede deberse a la baja morbimortalidad de la misma (mortalidad del 2% y secuelas en el 9% del grupo placebo en el estudio de Gans), y el insuficiente número de pacientes incluidos; es probable que en las meningitis meningocócicas más graves los corticoides puedan resultar beneficiosos, pero para probarlo se requeriría un ensayo clínico con un elevado número de casos. En ausencia de datos definitivos, debemos asumir que los corticoides deben ser en la meningitis meningocócica tan beneficiosos como puedan serlo en la neumocócica, en especial en los casos que cursan con disminución del nivel de conciencia.
El estudio de Gans ha sido cuestionado porque la mayoría de los pacientes incluidos tenían gérmenes sensibles a la penicilina, lo que no es el caso en la actualidad en muchos países, y existe el temor de que la dexametasona pueda disminuir la eficacia terapéutica de algunos de los antibióticos más empleados en el tratamiento de las meningitis, como la vancomicina. A este respecto, es preciso señalar que en España, aproximadamente una tercera parte de los meningococos y neumococos causantes de meningitis no son sensibles a la penicilina (muestran sensibilidad intermedia o son resistentes).
Molyneux et al (3), en un ensayo clínico realizado en 598 niños con meningitis bacteriana, de los cuales el 11% fueron producidas por meningococo, los esteroides no mostraron diferencias con respecto al placebo ni en mortalidad ni en secuelas neurológicas. La interpretación de los resultados de este estudio es idéntica a la del anterior: la baja mortalidad de la meningitis meningocócica hace que no se pueda analizar en ella la posible eficacia de la dexametasona. En el estudio de Molyneux, realizado en un país en vías de desarrollo, fallecieron 1 de 32 meningitis meningocócicas tratadas con dexametasona, y 2 de 35 tratadas con placebo.
La Asociación Española de Pediatría (4) y la American Society of Pediatrics (5) no realizan recomendaciones firmes sobre el uso de la dexametasona en las meningitis bacterianas, a excepción de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, hoy muy infrecuente en nuestro medio.
En cuanto al uso de la hidrocortisona en el shock séptico sin la existencia de insuficiencia suprarrenal, al menos relativa, no parece que esté indicado e incluso podría ser perjudicial. Annane et al (6, 7, 8) estudiaron el papel de la hidrocortisona en pacientes sépticos dependientes de vasopresores, a los que se realizó el test corto de estimulación adrenal con corticotropina. Incluyeron 229 pacientes no respondedores al test, que fueron asignados de manera aleatoria a recibir pequeñas dosis de hidrocortisona (50 mg iv cada 6 horas durante 7 días) y fludrocortisona (50 mcg/día) o placebo, y observaron una disminución de la mortalidad a los 28 días desde el 63% en el grupo placebo hasta el 53% en el grupo tratado, diferencia que resultó estadísticamente significativa. No ocurrió así en el grupo de respondedores, aquellos con test de corticotropina normal, donde se observó un aumento no significativo de la mortalidad del 8% en el grupo tratado con hidrocortisona.
Llegamos pues a la conclusión de que la utilización de hidrocortisona a bajas dosis en los pacientes con shock séptico e insuficiencia suprarrenal, se asocia con una disminución significativa del riesgo de muerte sin incremento de los efectos adversos y que, en aquellos donde se demuestre que el eje suprarrenal permanece intacto, no se debe iniciar el tratamiento, o se debe discontinuar si éste se había iniciado de manera empírica.
Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo
Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Febrero 2003.
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