ISSN: 1578-7710

  Caso 4: respuestas
 

 

   REMI está dirigida exclusivamente a profesionales de la salud

Primera página
Organigrama

Política de privacidad
Derechos de copia

Secciones:
Enlaces
Club de lectura
Pautas de actuación
Debates
Casos clínicos
Arte y Medicina

Revista:
REMI 2001, Vol 1
REMI 2002, Vol 2
REMI 2003; Vol 3
REMI 2004; Vol 4
REMI 2005; Vol 5
REMI 2006; Vol 6
REMI 2007; Vol 7
Buscar

 

Auspiciada por la

 

Web Médica Acreditada. Ver más información

 

REMI suscribe los principios del código HON de la Fundación Salud en la Red
REMI suscribe los principios del código HON
Compruébelo aquí

 

 

 

Revista Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 4. Vol 3 nº 4, abril-mayo 2003.
Mercedes Villanova Martínez,
Eduardo Palencia Herrejón

 

Arriba ]


III par, hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea

El presente es un caso clínico singular por varios motivos: por presentar inicialmente lesión del III par con TC normal, y por aparecer hematoma subdural en el primer TC patológico. Ambas son formas de presentación y evolución de la hemorragia subaracnoidea descritas en la literatura, pero infrecuentes. Su asociación en el mismo paciente no ha sido descrita hasta ahora, que nosotros sepamos. A pesar de que no se realizó el diagnóstico con la suficiente precocidad, la evolución del paciente fue favorable.

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una enfermedad devastadora. Un 50% de los casos sufren una importante discapacidad o mueren. La mayor causa de dicha morbimortalidad aparte del sangrado inicial es el déficit neurológico isquémico diferido debido a vasoespasmo.

El traumatismo craneoencefálico es la causa más frecuente de HSA. Esta lesión, cuando es de causa traumática, se acompaña con frecuencia de hematoma subdural y /o de contusión cerebral. Si es espontánea (no traumática), se debe la mayor parte de las veces a la rotura de un aneurisma o, mucho menos a menudo, de una malformación arteriovenosa u otra lesión vascular. No obstante, en el 27% de las HSA espontáneas no se puede objetivar su origen. Las imágenes en la TC son idénticas sea o no traumática; es una hiperdensidad que rellena las cisternas basales, la cisura interhemisférica, la cisura silviana y los surcos de la convexidad. Si bien estas alteraciones aparecen hasta el 90% de los casos en el primer día, una TAC normal no  excluye el diagnóstico, siendo necesaria una punción lumbar para descartarla. La sensibilidad de la TC para el diagnóstico de HSA cae al 72% el 5º día (1)(2).

La HSA por rotura de aneurisma intracraneal ocurre en 10 individuos por 100.000 habitantes y año, y a diferencia de otras causas de ictus, su incidencia  se mantiene estable. La presencia de aneurisma intracraneal es común y se estima en un 5% en la población adulta. Así pues la mayoría de los aneurismas presentan un crecimiento lento y es improbable su rotura. Los aneurismas que ocurren en las ramas distales de las arterias cerebrales son infrecuentes, comparados con los originados en ramas proximales del polígono de Willis, y cuando se encuentran se deben a émbolos micóticos con formación de aneurisma secundario, émbolos neoplásicos, coriocarcinoma, o TCE grave. Más raro es aún el aneurisma secundario a disección.

Aproximadamente un tercio de los pacientes que sufren una HSA han presentado, los días o semanas previos, síntomas tales como pérdida de consciencia transitoria y/o cefalea (“cefalea centinela”), que se creen debidos a episodios menores de sangrado, también llamados “sangrado de advertencia”. También el crecimiento del aneurisma puede  producir síntomas o signos por compresión neuronal, y se piensa que estos síntomas compresivos indican el aumento del tamaño del aneurisma y señalan la posibilidad de una rotura inminente, por lo que deben ser tratados de forma expeditiva. Así el aneurisma de la arteria comunicante posterior  puede comprimir el III par craneal y producir malestar retroorbitario, dilatación pupilar, ptosis y déficit oculomotor; la rotura del aneurisma sigue en pocas horas o días. El reconocimiento de estos signos premonitorios, tanto de sangrado como de crecimiento, son fundamentales para reducir la morbimortalidad de la HSA.

La presentación clínica varía dependiendo del volumen de sangre (clasificación de Fisher), de si hay hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular o hidrocefalia. Hay escalas de graduación clínica  (Hunt y Hess y WFNSS) que consideran el nivel de consciencia y la presencia de déficits neurológicos focales, cuya presencia puede tener valor localizador del aneurisma, con las siguientes correspondencias:

  • Parálisis III par (midriasis, diplopia, estrabismo, ptosis): aneurisma de la unión arteria carótida interna arteria comunicante posterior ipsilateral. Con mucha menos frecuencia, la parálisis del III par puede verse en aneurismas con otras localizaciones (carótida intracavernosa, coroidea anterior, cerebelosa superior).
  • Paresia transitoria de uno o ambos miembros inferiores: aneurisma de la arteria comunicante anterior. La monoparesia crural selectiva o predominante también puede verse en aneurismas de cerebral media.
  • Hemiparesia de predominio facio-braquial y/o disfasia: aneurisma de la primera bifurcación de la arteria cerebral media contralateral.
  • Ceguera unilateral: aneurisma anteromedial del circulo de Willis: arteria oftálmica o bifurcación de la carótida interna.
  • Mutismo acinético o abulia: aneurisma de la arteria comunicante anterior.
  • Hemorragia pre-retiniana y/o cefalea unilateral: aneurisma ipsilateral.
  • Paresia del VI par: no tiene valor localizador. Habitualmente es atribuible a hipertensión endocraneal.

En la evolución clínica son frecuentes las complicaciones médicas extra-neurológicas, cuya incidencia y gravedad en general guardan relación con el grado de la hemorragia subaracnoidea y la cantidad de sangre. Entre ellas, destacan distrés respiratorio, arritmias, edema pulmonar, infarto de miocardio, hiponatremia por secreción inadecuada de hormona antidiurética ó síndrome pierde-sal. En el fondo de ojo se pueden observar hemorragias subhialoideas, prerretinianas, vítreas, o conjuntivales.

Respecto al tratamiento de la HSA se ha considerado tradicionalmente al clipaje quirúrgico como el método terapéutico de elección, aunque las técnicas endovasculares se han desarrollado rápidamente en los últimos años y tienen cada vez mayor aceptación. Los aneurismas de la circulación posterior, por la dificultad de acceso quirúrgico y su menor frecuencia son tratados preferiblemente por vía endovascular con "Guglielmi Detachable Coils" (GDC) (3)(4)(5)(6).

El hematoma subdural agudo es una entidad clínica que sigue teniendo en la actualidad una elevada morbilidad y mortalidad, a pesar de los avances y mejoras que han tenido lugar en las técnicas quirúrgicas y los cuidados intensivos. Exceptuando casos muy seleccionados, como son los pacientes con puntuaciones normales en la escala de Glasgow y hematomas sin gran efecto de masa, el tratamiento de elección es la evacuación quirúrgica. Se acepta como factor de gran importancia en el pronóstico de estos enfermos que dicha evacuación sea efectuada lo más pronto posible y ésto ha hecho que sean muy pocos los casos documentados de resolución rápida y espontánea. La rotura de aneurisma intracraneal se acompaña de hematoma subdural agudo en el 5% de los casos. Es posible la aparición aislada de hematoma subdural por rotura de aneurisma, pero es rara su presencia sin HSA, habiéndose recogido en la literatura hasta ahora solo 18 casos.

Bibliografía:

  1. Velthuis BK, Van Leeuwen MS, Witkamp TD, Ramos LM, Berkelbach van Der Sprenkel JW, Rinkel GJ. Computerized tomography angiography in patients with subarachnoid hemorrhage: from aneurysm detection to treatment without conventional angiography. J Neurosurg 1999; 91: 761-767. [Resumen Medline]
  2. Hsiang JN, Liang EY, Lam JM, Zhu XL, Poon WS. The role of computed tomographic angiography in the diagnosis of intracranial aneurysms and emergent aneurysm clipping. Neurosurgery 1996; 38: 481-487. [Resumen Medline]
  3. Ng P, Khangure MS, Phatouros CC, Bynevelt M, ApSimon H, McAuliffe W. Endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils: analysis of midterm angiographic and clinical outcomes. Stroke 2002; 33: 210-217. [Resumen Medline] [Texto completo]
  4. Raymond J, Roy D, Bojanowski M, Moumdjian R, L'Esperance G. Endovascular treatment of acutely ruptured and unruptured aneurysms of the basilar bifurcation. J Neurosurg 1997; 86: 211-219. [Resumen Medline]
  5. Lewis SB, Chang DJ, Peace DA, Lafrentz PJ, Day AL. Distal posterior inferior cerebellar artery aneurysms: clinical features and management. J Neurosurg 2002; 97: 756-766. [Resumen Medline]
  6. Murayama Y, Vinuela F, Tateshima S, Song JK, Gonzalez NR, Wallace MP. Bioabsorbable polymeric material coils for embolization of intracranial aneurysms: a preliminary experimental study. J Neurosurg 2001; 94: 454-463. [Resumen Medline]

Respuestas a las preguntas de autoevaluación

Pregunta nº 1: ¿En qué porcentaje de casos la TC inicial es normal en pacientes en que finalmente se diagnostica hemorragia subaracnoidea?

  • a) 5%
  • b) 10%
  • c) 15%
  • d) 20%
  • e) 25%

Pregunta nº 2: Son signos localizadores en la hemorragia subaracnoidea todos los siguientes menos uno. Señale cual:

  • Ceguera unilateral

  • Hemiparesia de predomino facio-braquial

  • Parálisis del III par

  • Paresia del VI par

  • Mutismo acinético

  • Pregunta nº 3: Ciertos signos clínicos apuntan a una determinada localización del aneurisma intracraneal roto en el paciente con hemorragia subaracnoidea, orientando la búsqueda diagnóstica mediante angiografía o angiografía-resonancia. Indique la respuesta verdadera:

    1. Paresia transitoria de uno o ambos miembros inferiores: aneurisma de la primera bifurcación de la arteria cerebral media contralateral

    2. Hemiparesia de predominio faciobraquial: aneurisma de la arteria comunicante anterior

    3. Disfasia: aneurisma de la arteria comunicante anterior

    4. Paresia del VI par: aneurisma de la unión arteria carótida interna-arteria comunicante posterior ipsilateral

    5. Paralisis III par: aneurisma de la unión carótida interna-arteria comunicante posterior ipsilateral

    Pregunta nº 4: Durante la evolución clínica de la hemorragia subaracnoidea, son posibles todas las siguientes complicaciones menos una, señálela:

    1. Insuficiencia respiratoria hipoxémica

    2. Infarto de miocardio

    3. Insuficiencia cardiaca

    4. Hipernatremia por SIADH

    5. Hemorragia prerretiniana

    Pregunta nº 5: El clipaje quirúrgico es considerado el tratamiento estándar de la rotura del aneurisma intracraneal; con cl de las siguientes características no está claramente indicado:

    1. Aneurismas en la circulación posterior

    2. Aneurismas grandes (15-25 mm) y gigantes (más de 25 mm)

    3. Hemorragia subaracnoidea grados III y IV de Hunt y Hess

    4. Gran cantidad de sangre presente en cisternas de la base

    5. Aneurismas de arteria comunicante anterior

    Pregunta nº 6: Respecto al hematoma subdural agudo, señale la respuesta incorrecta:

    1. En general, constituye una urgencia neuroquirúrgica

    2. En casos seleccionados puede estar indicado tratamiento conservador

    3. Es posible la resolución precoz (menos de 48 h) y espontánea del hematoma

    4. Cuando se debe a la rotura de un aneurisma se asocia siempre con hemorragia subaracnoidea

    5. Es una situación que conlleva un alto índice de mortalidad

    Mercedes Villanova Martínez
    Eduardo Palencia Herrejón
    ©REMI, http://remi.uninet.edu. Abril-Mayo 2003.

    Participa enviando tus imágenes; no es necesario que sean casos raros, sino más bien al contrario, son preferibles aquéllos de los que se aprenda algo con aplicación práctica. Puedes limitarte a enviar las imágenes con el resumen de la historia clínica o redactar también las preguntas con las respuestas comentadas.

    Envía tu comentario para su publicación


    © REMI, http:// remi.uninet.edu 
    © REMI-L

     
    webmaster: remi@uninet.edu
    última modificación: 01/07/2007