Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Caso nº 5. Vol 3 nº 5, mayo-julio
2003.
Patricia Santa Teresa Zamarro,
Eduardo Palencia
Herrejón
http://remi.uninet.edu/casos/caso5/REMIC005R.htm
Tratamiento de la embolia pulmonar "masiva"
La embolia pulmonar (EP) es una patología muy frecuente en la práctica clínica, y conlleva una elevada morbilidad y mortalidad. Aunque no se conoce su verdadera incidencia, ya que se ha observado que sólo se diagnostican previamente de forma correcta la tercera parte de los enfermos que fallecen de EP, en Estados Unidos se ha estimado que se producen más de 600.000 casos nuevos al año, causando o contribuyendo a un número de muertes que van desde 50.000 a 200.000, con un 15% de mortalidad intrahospitalaria (1, 2). La incidencia anual estimada en Europa Occidental oscila entre los 60.000 casos de Italia y España, y los 100.000 de Francia (3, 4).
A pesar de que la instauración del tratamiento anticoagulante se ha acompañado de un descenso de la mortalidad en la EP (5), el reciente registro de pacientes "International Cooperative Pulmonary Embolism Registry" (ICOPER) cifra la tasa de mortalidad a los tres meses en un 15% de los casos (6), y además, tampoco ha disminuido durante los últimos tres decenios la prevalencia de EP halladas en las necropsias, quizás por la mayor longevidad alcanzada durante ese lapso de tiempo (3).
Pregunta nº 1: Respecto al tratamiento de primera elección de este paciente, ¿cuál de las siguientes opciones es la más correcta?
La respuesta correcta es la b) Fibrinolisis inmediata con rt-PA seguida de anticoagulación con heparina.
El tratamiento en la EP varía en función de la gravedad del proceso, forma de presentación y patología subyacente del paciente. En líneas generales la anticoagulación continúa siendo la piedra angular del tratamiento, con unas indicaciones establecidas de un modo muy preciso, mientras que la fibrinolisis genera aún gran controversia.
En los últimos 30 años se ha visto que en pacientes con EP con inestabilidad hemodinámica o shock (situación que se presenta en nuestro caso clínico) la mortalidad es de tres a siete veces mayor, independientemente del tratamiento recibido (7). Así, la presencia de inestabilidad hemodinámica o shock ha sido definida como el umbral o punto discriminador para la administración de fibrinolisis, a pesar de que múltiples estudios prospectivos no han conseguido demostrar ningún resultado de mortalidad superior frente a la anticoagulación.
El uso de fibrinolíticos en la EP que se acompaña de shock se basa en los hallazgos del UPET (8), que analizó 160 pacientes en 1970, describiendo mayor grado de reperfusión pulmonar y estabilización hemodinámica a las 24 horas de tratamiento en el grupo que recibió urokinasa comparado con el de anticoagulantes, pese a no encontrar diferencias evolutivas de mortalidad o de EP recurrentes entre los dos grupos. Posteriormente, en 1995, Jerges-Sánchez realizó un pequeño estudio de ocho pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica (9), encontrando que los cuatro que recibieron fibrinolíticos sobrevivieron y los cuatro que recibieron heparina murieron, cuya interpretación debe hacerse con precaución, porque los pacientes del primer grupo fueron tratados con fibrinolíticos en las primeras cuatro horas del comienzo del cuadro mientras que los del segundo grupo presentaron EP recurrente con insuficiencia respiratoria grave a pesar de recibir heparina previamente. El estudio se suspendió por razones éticas, tras haber incluido y analizado sólo ocho de los cuarenta enfermos previstos. Este ha sido el único estudio que ha encontrado una reducción de la mortalidad en la EP masiva tratada con fibrinolíticos.
Se han estudiado las relaciones entre la extensión anatómica de la EP y la aparición de shock, sin que se haya conseguido encontrar una correlación de utilidad clínica para guiar las decisiones terapéuticas. Desde el punto de vista anatómico, se han propuesto múltiples definiciones de EP masiva, como aquélla que provoca una obstrucción superior al 40% del árbol vascular pulmonar, determinada por arteriografía o gammagrafía, o bien un defecto de perfusión que afecte a dos o más lóbulos, o la obstrucción de una rama pulmonar principal. Sin embargo, en varios estudios se ha visto que la EP masiva, a menos que se acompañe de shock, no se asocia a un incremento de la mortalidad y que la mayoría de los pacientes con EP anatómicamente masiva no presentan shock (8, 10).
Existen otras situaciones en que se ha propuesto el tratamiento fibrinolítico sin pruebas que lo avalen, como son la EP estable en pacientes con una reserva funcional disminuida por enfermedad cardiaca o respiratoria previas, o la EP submasiva (que discutiremos más adelante).
Otra opción terapéutica a tener en cuenta en los casos de EP masiva (con shock) son las técnicas invasivas (trombectomía quirúrgica o endovascular). Su indicación se basa en la elevada mortalidad de esta situación, por encima del 30% en las distintas series (11), produciéndose dos de cada tres muertes en la primera hora de evolución (12, 13), porl o que se requiere llevar a cabo una actuación diagnóstica y terapéutica rápidas para salvar la vida del enfermo. No se ha definido, ni es probable que se haga, en qué situaciones podría ser preferible el tratamiento invasivo en vez de la fibrinolisis, a excepción de los casos en que la fibrinolisis está claramente contraindicada.
Tradicionalmente se realizaba trombectomía quirúrgica, asociada o no a fibrinolisis, pero este procedimiento terapéutico, utilizado como último recurso en situaciones agudas y como tratamiento de la hipertensión pulmonar debida a tromboembolismo pulmonar crónico, presenta una elevada tasa de mortalidad (14). Actualmente la angiografía, además de proporcionar un diagnóstico rápido, permite monitorizar la presión venosa central y realizar técnicas invasivas tales como la fragmentación, tromboaspiración, fibrinolisis “in situ” e implantación de filtro de vena cava inferior, todo ello en el mismo procedimiento y con control inmediato de los resultados.
Desgraciadamente hemos de tener en cuenta que no se dispone de dichas técnicas invasivas en muchos hospitales o, a pesar de disponer de ellas, no se cuenta con demasiada experiencia de uso ni con la adecuada rapidez de acceso que sería necesaria para aprovechar sus ventajas teóricas.
En nuestro caso, nos encontramos con una EP anatómicamente masiva (TC helicoidal), acompañada de shock, y con muy escasa reserva funcional por patología pulmonar previa, por lo que creemos que la indicación de tratamiento fibrinolítico frente al más conservador de heparina, queda fuera de toda duda.
Pregunta nº 2: Respecto al uso de fibrinolíticos en la embolia pulmonar, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
La respuesta correcta es c) Los fibrinolíticos producen una lisis del trombo más rápida que la anticoagulación.
Las tres únicas pautas terapéuticas de fibrinolisis aprobadas hasta el momento por la FDA son las siguientes:
No parecen existir diferencias entre los distintos fibrinolíticos en cuanto a su efectividad o seguridad si se utilizan a las dosis aprobadas (15). Algunos estudios han mostrado que el rt-PA produce mayor rapidez en la lisis del trombo y mejoría hemodinámica en las primeras horas comparado con UK o SK, pero estas diferencias no se mantienen pasadas 12 ó 24 horas (16, 17, 18). Tampoco se han encontrado diferencias significativas en cuanto a mortalidad o riesgo de hemorragia.
En la actualidad, el más utilizado de los tres regímenes terapéuticos es el rt-PA, dada la comodidad que supone la escasa duración de su perfusión. Partiendo de la base teórica de que perfundir el fibrinolítico en períodos más cortos de tiempo conseguiría alcanzar concentraciones mayores de fármacos en sangre, que provocarían mayor lisis del trombo con menor riesgo de hemorragia, se han utilizado bolos de rt-PA comparados con el régimen de dos horas, sin demostrar mayor eficacia ni seguridad sobre dicha pauta (19).
Los fibrinolíticos han demostrado (mediante angiografía, TAC helicoidal, parámetros hemodinámicos o ecocardiografía) producir una lisis del trombo más rápida comparada con la heparina en múltiples estudios excepto en dos (20), pero ninguno de ellos ha demostrado diferencias en el grado de resolución de la embolia después de cinco a siete días.
Éstas y otras posibles ventajas de la terapia fibrinolítica deben ser contrabalanceadas por el mayor riesgo de hemorragia cuando se compara con el tratamiento con heparina. La incidencia de hemorragia "mayor" oscila entre el 6,3 y 11,9% con los fibrinolíticos frente a un 1,8% con heparina (19). La complicación más importante y peligrosa es la hemorragia intracraneal, con una incidencia en la EP tratada con fibrinolíticos de 1,2%, tras ser revisados 18 estudios aleatorizados con un total de 896 pacientes que recibieron terapia trombolítica (19).
Pregunta nº 3: Respecto las diferentes estrategias terapéuticas en la embolia pulmonar, ¿cuál de las siguientes opciones es verdadera?
La respuesta correcta es la d) La colocación de filtro en vena cava inferior está indicada en la EP recurrente a pesar de una correcta anticoagulación.
La EP abarca un amplio espectro de cuadros clínicos, que van desde los episodios embólicos que apenas causan repercusión clínica hasta los que conducen al shock o incluso a la muerte. Estas diferencias han motivado la necesidad de estratificación de estos pacientes según niveles de riesgo dejando atrás los criterios anatómicos. Parecen no existir dudas acerca de la indicación de fibrinolisis en la EP hemodinámicamente inestable, y que en la EP con estabilidad hemodinámica la evolución es favorable con anticoagulación sola, sin justificarse la necesidad de someter a estos pacientes al riesgo de complicaciones hemorrágicas que supone la terapia fibrinolítica, que por otra parte no reduce la mortalidad (8).
La polémica surge ante un amplio subgrupo de EP con cifras tensionales mantenidas pero con signos ecocardiográficos de disfunción de ventrículo derecho (EP submasiva), que llega a alcanzar hasta un 40% del total de las EP en algunas series, constituyendo un área intermedia entre la enfermedad leve y la afectación hemodinámica mayor (6).
Goldhaber et al publicaron en 1993 los resultados de un ensayo prospectivo, aleatorizado, en el que estudió 101 enfermos con EP y estabilidad hemodinámica, realizándoles a todos ellos una ecocardiografía previa al inicio del tratamiento, que se repitió a las 3 y 24 horas, observando a los 14 días cinco EP recurrentes, dos de ellos mortales, en el subgrupo de 18 pacientes con disfunción de VD tratados con heparina versus ninguna EP recurrente en el subgrupo de disfunción de VD tratados con rt-PA. Aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,06), quizás por el tamaño muestral, permitieron expresar al autor que este subgrupo de EP se beneficiaría del tratamiento fibrinolítico (21). Años más tarde, Kasper sugiere que la detección ecocardiográfica de aumento de postcarga de VD en enfermos con TA estable es un determinante de peor pronóstico (22), y Konstantinides, analizando los resultados del registro MAPPET aprecia que a los 30 días en los pacientes tratados con fibrinolíticos la mortalidad fue de 4,7%, mientras que en los que recibieron heparina fue del 11,1%, mientras que la tasa de EP recurrentes fue del 18% con heparina y del 7,7% con fibrinolíticos (23). Este artículo fue el primero en encontrar una mejoría de la supervivencia en el uso de fibrinolíticos en la EP submasiva, reforzando los razonamientos de Goldhaber. Pese a ello, los resultados fueron cuestionados, ya que el grupo de enfermos que recibió heparina era de mayor edad y tenía más patología cardiaca y/o respiratoria de base, factores que podrían haber influenciado su mayor mortalidad.
Recientemente, en el año 2002, Konstantinides et al publicaron un estudio, el MAPP-3, comparando el rt-PA con la heparina en pacientes con EP submasiva, sin que se encontraran ventajas clínicas relevantes con el tratamiento fibrinolítico (24). En dicho estudio no se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la necesidad de drogas vasoactivas, ventilación mecánica o RCP, aunque un porcentaje mayor de los tratados con heparina recibieron fibrinolisis secundaria. A pesar de la disfunción ecocardiográfica de ventrículo derecho, utilizada para definir la embolia pulmonar submasiva, la mortalidad hospitalaria fue muy baja en ambos grupos, del 3,4% con alteplasa y del 2,2% con heparina (diferencia no significativa). Queda por tanto sin definir si existe algún subgrupo de pacientes con embolia pulmonar no masiva (sin shock) que pudiera beneficiarse del tratamiento fibrinolítico. Recientemente, se han publicado varios estudios que sugieren la utilidad de la determinación de troponina para identificar a los pacientes de alto riesgo, en los que estaría indicado evaluar la utilidad del tratamiento fibrinolítico mediante ensayos clínicos aleatorizados.
Respecto al tratamiento intervencionista de la EP, la técnica más apoyada en la actualidad es la fragmentación endovascular del trombo. Con ella se consigue dispersar el émbolo central hacia las ramas vasculares periféricas, mejorando así la perfusión y disminuyendo la presión pulmonar, estabilizando secundariamente la situación hemodinámica del paciente.
Dicha técnica estaría indicada ante una EP masiva con inestabilidad hemodinámica en la que exista contraindicación absoluta para el tratamiento anticoagulante y/o fibrinolítico (o si se dispone de dichas técnicas invasivas con fácil acceso en el hospital) o tras tratamiento médico agresivo (fibrinolíticos) que resulte ineficaz (25).
El uso de filtros de vena cava inferior no tiene contraindicaciones, ya que su mortalidad es casi nula, pero presentan una morbilidad apreciable, debiendo recurrirse a ellos de forma restringida, siempre tras demostrar la existencia de trombosis en venas tributarias de la vena cava inferior, en la enfermedad tromboembólica venosa con contraindicación absoluta para la anticoagulación y ante fenómenos embólicos recurrentes a pesar de una correcta anticoagulación. También debe considerarse la colocación de filtro en la EP masiva con compromiso hemodinámico; en pacientes con función cardiopulmonar comprometida, en los que la recurrencia de embolismos acarrearía una muy elevada mortalidad; en aquellos pacientes en los que se realiza embolectomía pulmonar; ante embolismos paradójicos por la presencia de foramen oval permeable y en embolismos pulmonares sépticos a partir de miembros inferiores o venas pélvicas. Por último, son indicaciones relativas los pacientes neoplásicos con trombosis venosa de riesgo y aquellos pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía abdominopelviana sin EP previa (26).
Patricia Santa Teresa Zamarro
Eduardo Palencia
Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo-Julio 2003.