Hemorragia de núcleo caudado abierta a ventrículos con hidrocefalia, tratada con urokinasa intraventricular

Descripción del caso clínico: http://remi.uninet.edu/casos/caso6/REMIC006.htm

Hemorragia intracraneal: incidencia y morbimortalidad

La hemorragia intracraneal (HIC) es mucho menos frecuente que el infarto cerebral como causa de ictus, pero su mortalidad y morbilidad son mayores, y ha sido tradicionalmente un motivo de ingreso en UCI más frecuente que el ictus isquémico. En cifras redondas, el 85% de los ictus son isquémicos y el 15% hemorrágicos, y de éstos, el 10% corresponden a HIC y el 5% a hemorragias subaracnoideas (HSA).

En el registro EVASCAN de la enfermedad cerebrovascular en Andalucía (1), mientras que la mayoría (el 81%) de los ictus atendidos en las urgencias de los hospitales eran isquémicos, la gran mayoría (el 84%) de los ictus que ingresaban en UCI eran hemorrágicos. Ésto se debe a la mayor frecuencia con que éstos producen coma e insuficiencia respiratoria, demandando de este modo tratamiento de soporte, y también probablemente a la actitud nihilista que ha predominado durante décadas sobre el enfermo con infarto cerebral, actitud que está cambiando en los últimos años.

Pronóstico

Se ha señalado que la mortalidad de la HIC es del 35-50% a los 30 días, y que la mitad de los supervivientes quedan discapacitados, viviendo de manera independiente solo el 20% de los pacientes a los seis meses de sufrir una HIC (2). Una publicación muy reciente del grupo andaluz EVASCAN (3) ha registrado en 77 enfermos con HIC que ingresaron en UCI una mortalidad hospitalaria del 37%, y una mortalidad al año del 54%. Al año del episodio, dos terceras partes de los supervivientes tenían discapacidad moderada o grave, y solo un 15% de los enfermos que ingresaron en la UCI por sufrir una HIC estaban vivos y sin discapacidad.

Broderick et al. encontraron que los mejores predictores de supervivencia a corto plazo (30 días) en la HIC son la puntuación inicial en la escala de coma de Glasgow y el volumen del hematoma intracraneal (4). En el estudio de Broderick, los pacientes con una puntuación inicial en la escala de Glasgow menor de 9 y un hematoma de más de 60 ml de volumen tuvieron una mortalidad del 90% a los 30 días, mientras que la mortalidad era del 17% para los pacientes con Glasgow mayor de 9 y un hematoma de menos de 30 ml. El volumen del hematoma puede ser calculado con bastante fiabilidad de forma rápida durante la lectura del TC craneal mediante la fórmula V = (A x B x C) / 2, donde A, B y C son los tres diámetros máximos del hematoma, medidos en cm, y V el volumen en ml (5, 6).

Otros estudios han encontrado que la presencia de hidrocefalia (7, 8) y el volumen de sangre intraventricular (9) son también importantes factores pronósticos independientes en los pacientes con HIC espontánea.

Tratamiento

Además del tratamiento de soporte, cuya efectividad nunca ha sido evaluada formalmente, no existe ningún tratamiento de eficacia demostrada en la HIC. En la actualidad, persiste la incertidumbre sobre las indicaciones quirúrgicas en la HIC espontánea (10), aunque pronto se conocerán los resultados de un ensayo clínico, el ISTICH (11), cuyo reclutamiento de pacientes se ha completado ya y cuyos resultados se publicarán en el año 2004. En este estudio, que ha incluido algo más de 1.000 casos, se recogen por igual hemorragias lobares y hemorragias profundas, y se evaluará el efecto de la evacuación quirúrgica "precoz" sobre la supervivencia y la recuperación funcional a los seis meses.

Causas de hemorragia intracraneal espontánea

La incidencia de HIC aumenta con la edad, y la hipertensión arterial es el principal factor de riesgo, produciendo con mayor frecuencia hemorragia de ganglios basales, seguido de la angiopatía amiloide, que típicamente es causa de hemorragia lobar. En un porcentaje nada despreciable de casos, la HIC obedece a alteraciones vasculares, como aneurismas intracraneales, malformaciones arteriovenosas o angiomas, lesiones que pueden asentar y producir HIC en una variedad de localizaciones. Otras causas de HIC son los tumores, las alteraciones de coagulación, el consumo de cocaína o alcohol, o la transformación hemorrágica de un ictus isquémico.

Indicaciones de arteriografía en la hemorragia intracraneal

Tradicionalmente se han utilizado los datos de la historia clínica (edad, existencia de hipertensión arterial) y las características de la imagen obtenida por TC craneal sin contraste para intentar predecir la existencia de causas tratables de HIC (HIC secundaria), considerándose que los pacientes de edad avanzada, hipertensos y sin imágenes sospechosas en la TC presentaban HIC primaria (hemorragia hipertensiva o angiopatía amiloide), aunque ésto no siempre se cumple. Así, en el estudio de Halpin et al. (12), los aneurismas o malformaciones arteriovenosas eran responsables del 13% de las HIC en pacientes hipertensos y del 31% de las HIC localizadas en ganglios basales (habitualmente consideradas de origen hipertensivo).

Han sido pocos los estudios sistemáticos (12, 13) que han intentado aclarar la rentabilidad diagnóstica de la arteriografía cerebral para detectar alteraciones vasculares corregibles como causa de HIC. En el estudio citado de Halpin, se encontraron hallazgos angiográficos positivos (malformaciones arteriovenosas y aneurismas) en el 24% de los pacientes con HIC en que la TAC no hacía sospechar este tipo de lesiones, potencialmente tratables. Zhu et al. (13) realizaron arteriografía cerebral a 206 pacientes con HIC, encontrando hallazgos positivos en el 50% de los menores de 45 años (frente a un 18% en mayores de esa edad), y en el 44% de pacientes no hipertensos por un 9% en los hipertensos.

En ambos estudios se confirmó que la concurrencia de hipertensión arterial y edad avanzada hace relativamente improbable el hallazgo de lesiones en la arteriografía susceptibles de tratamiento. En las guías de actuación clínica de la American Stroke Association de 1999 (2), se recomienda "considerar la práctica de arteriografía cerebral en todos los pacientes sin causa clara de hemorragia que son candidatos quirúrgicos, en especial los sujetos jóvenes, normotensos y que se encuentran en situación clínica estable" (nivel de evidencia V, recomendación grado C), y que "la angiografía no es necesaria en sujetos hipertensos de edad avanzada que tienen una hemorragia de ganglios basales, tálamo, cerebelo o tronco encefálico, cuando la TC no sugiere la presencia de una lesión estructural" (nivel de evidencia V, recomendación grado C). Como se puede ver, no solo el nivel de evidencia de las recomendaciones es débil, sino que las recomendaciones en sí mismas son lo suficientemente imprecisas en su redacción como para no cumplir con su pretendido papel de "guías" y ayudar bastante poco al clínico en la toma de decisiones.

En el registro EVASCAN antes citado (3), la puntuación media de Glasgow en los pacientes con HIC era de 7,9 puntos, y el 74% de los ictus ingresados en UCI precisaron ventilación mecánica. El paciente con HIC que requiere ingreso en UCI por su situación clínica, con disminución del nivel de conciencia y necesidad en muchos casos de ventilación mecánica, difícilmente encajaría en lo que las guías llaman "situación clínica estable", y la práctica habitual es, en ausencia de hemorragia subaracnoidea o una fuerte sospecha de lesiones vasculares en la TC sin contraste, la de practicar arteriografía a los pacientes jóvenes y/o no hipertensos que sobreviven el episodio agudo y recuperan un grado aceptable de independencia, aunque la idoneidad de esta actitud no ha sido evaluada. En un porcentaje de casos no despreciable, los pacientes con HIC pueden tener un aneurisma intracraneal susceptible de tratamiento endovascular, en que el retraso en el diagnóstico podría aumentar el riesgo de resangrado y disminuir las posibilidades de supervivencia. Recientemente se ha discutido en REMI la cuestión controvertida del tratamiento endovascular en los pacientes con aneurismas intracraneales rotos y mala situación clínica (14, 15, 16).

En los últimos años se han producido cambios sustanciales en las técnicas de imagen, que han ampliado las posibilidades diagnósticas, y las técnicas de angio-RNM y angio-TC pueden en algunos casos evitar la práctica de arteriografía. En sujetos de más de 45 años y/o hipertensos, en que la probabilidad a priori de encontrar lesiones tratables es baja, una angio-RNM o angio-TC negativos harían innecesaria la arteriografía.

Hemorragia de núcleo caudado

Las hemorragias de núcleo caudado representan un 5% de todas las HIC, son habitualmente de causa hipertensiva, y se encuadran dentro del conjunto de las hemorragias de ganglios basales, también denominadas cápsulo-estriadas o lentículo-estriadas. El área cápsulo-estriada incluye diversas estructuras profundas, principalmente: caudado, putamen, pálido, cápsula interna y área subinsular. Dicho área se encuentra irrigada por arteria coroidea anterior, arteria recurrente de Heubner, y arterias lenticuloestriadas medial y lateral.

Las hemorragias del caudado afectan a la región más anterior del área cápsulo-estriada (17); habitualmente son de pequeño tamaño y casi invariablemente se rompen en el asta frontal del ventrículo lateral, produciendo hemorragia intraventricular e hidrocefalia; ocasionalmente se extienden hacia fuera y atrás para afectar la cápsula interna y el putamen. Con frecuencia destacan en su sintomatología cefalea y signos meníngeos, simulando los síntomas de una hemorragia subaracnoidea. Los pacientes suelen permanecer despiertos, pero presentan confusión, abulia y afasia motora transcortical. La hemiparesia se debe a afectación de la cápsula interna por extensión lateral del hematoma o irritación secundaria al edema. Habitualmente se producen por rotura de las arterias de Heubner (ramas de la cerebral anterior) o de las arterias lenticuloestriadas (ramas de la cerebral media).

Las hemorragias de caudado se han clasificado en dos grupos (18), atendiendo a sus características clínicas y radiológicas: en el grupo I, la sangre diseca mediamente, entrando en el asta frontal del ventrículo ipsilateral. En la TC se aprecia una pequeña hemorragia densa en la cabeza del núcleo caudado, con hemorragia intraventricular (habitualmente mayor en el lado afecto) e hidrocefalia. En este grupo predominan los síntomas y signos de irritación meníngea; a este grupo pertenece el caso que presentamos. En el grupo II, las hemorragias son habitualmente mayores, extendiéndose en sentido posterolateral hacia el putamen y los brazos anterior y posterior de la cápsula interna, y dando lugar a un cuadro clínico más típico de las hemorragias de ganglios basales.

La serie contemporánea más grande de hemorragias de caudado de origen hipertensivo incluye 36 casos (19), que se asociaron a hemorragia intraventricular (HIV) en el 97% y a hidrocefalia en el 61%. En ella se encontraron cuatro factores pronósticos desfavorables: una puntuación baja en la escala de Glasgow, la presencia de hidrocefalia, la extensión de la HIV, y la dilatación hemorrágica del IV ventrículo. En análisis multivariante se encontró que el principal factor de mal pronóstico era la presencia de hidrocefalia.

Hemorragia intraventricular

La hemorragia intraventricular se clasifica en primaria, cuando no se identifica otra fuente de sangrado fuera del sistema ventricular, y secundaria a otros focos. Esta última es, con mucho, la más frecuente (20). Se produce HIV en el 40% de las HIC y en el 15% de las HSA, complicando su curso evolutivo.

Ya hemos señalado que la presencia de sangre en los ventrículos se asocia a una elevada mortalidad en la HIC. En el estudio de Tuhrim (9), que incluyó 129 pacientes con HIC, el 36% tuvieron extensión intraventricular, y estos pacientes tenían hematomas de mayor tamaño (37 vs. 15 ml), un Glasgow inicial más bajo (9,6 vs. 13,7) y una mayor mortalidad a los 30 días (43 vs. 9%). En análisis multivariante no fue la presencia de hemorragia intraventricular, sino su cantidad, la que mostró un valor pronóstico independiente del volumen del hematoma, la presencia de hidrocefalia y la puntuación de Glasgow.

El mecanismo fisiopatológico por el que la sangre intraventricular produce mayor morbimortalidad adicional en la HIC no se conoce, aunque podría deberse a un efecto directo del hematoma por compresión sobre las estructuras periventriculares, a las que podría dañar de manera irreversible, o a través de una reducción en la perfusión cerebral regional.

Adams y Diringer (21) revisaron el efecto de la colocación de drenaje ventricular externo (DVE) en 22 casos de HIC con hidrocefalia. En la mayoría se controló la PIC; solo en algunos pacientes disminuyó la hidrocefalia, y en otros mejoró el nivel de conciencia, pero sin coincidencia entre ambos parámetros. El estudio no encontró ningún efecto beneficioso a la colocación del drenaje.

El drenaje ventricular externo reduce la PIC, y habitualmente produce una mejoría clínica inicial, pero el potencial efecto beneficioso mantenido de esta maniobra se ve contrarrestado por las complicaciones infecciosas y mecánicas que muy a menudo se producen (ventriculitis, obstrucción mecánica por coágulos). Por otra parte, el drenaje no es eficaz para drenar el hematoma intraventricular, que se encuentra parcialmente o totalmente organizado, y, de este modo, no podría evitar sus efectos fisiopatológicos desfavorables. Por añadidura, la permanencia de sangre en el sistema ventricular favorece la aparición de hidrocefalia comunicante, en que no existe obstrucción al drenaje de LCR, pero la reabsorción de LCR en las villosidades aracnoideas se encuentra impedida por fenómenos fibróticos de las leptomeninges basales.

Tratamiento fibrinolítico de la hemorragia intraventricular

Por todo lo anterior, el drenaje ventricular externo es insatisfactorio para el tratamiento de la hemorragia intraventricular, tanto más cuanto mayor sea ésta. En los últimos 15 años se han realizado ensayos de tratamiento local con fibrinolíticos, a fin de revertir en el menor tiempo posible la hidrocefalia y la hemorragia intraventricular. El fibrinolítico produciría la lisis del coágulo y un más rápido aclaramiento de la sangre intraventricular. Ésto permitiría un menor tiempo de permanencia del drenaje ventricular externo, disminuyendo la posibilidad de obstrucción e infección del mismo, podría evitar la aparición de hidrocefalia comunicante crónica y reducir la necesidad de colocar derivación ventriculoperitoneal, y reduciría el efecto nocivo de la sangre intraventricular sobre las estructuras periventriculares y la perfusión cerebral regional, mejorando el pronóstico de la HIC.

Se ha publicado una revisión sistemática de la colaboración Cochrane (22) sobre el tratamiento fibrinolítico local en la hemorragia intraventricular,  en la que se encontraron ocho series de casos, un estudio comparativo no aleatorizado, y un ensayo aleatorizado con diseño deficiente, por lo que la utilidad de este tratamiento es considerada en dicha revisión como de evidencia "anecdótica".

Coplin et al. (23) publicaron una serie de 22 casos de HIV no traumática tratados con drenaje ventricular externo y urokinasa intraventricular, comparándola con otra serie de 18 casos tratados con drenaje ventricular externo sin fibrinolisis. Ambos grupos no fueron asignados de manera aleatoria, y difirieron en diversos aspectos. La mortalidad hospitalaria fue menor entre los tratados con urokinasa intraventricular que en los tratados con drenaje ventricular externo solo (31,8 vs. 66,7%; p = 0,03).

Naff et al. (24) incluyeron en un estudio piloto 20 pacientes con HIV que requirieron colocación de drenaje ventricular externo; a los 12 primeros se les administró urokinasa intraventricular, y a los 8 restantes se les aleatorizó a recibir urokinasa o placebo. La mortalidad a los 30 días de la serie fue significativamente menor que la esperada (20% vs. 68,4%; p = 0,000012). En uno de los doce casos no aleatorizados se presentó aumento del volumen del hematoma intraventricular, con repercusión clínica.

En la actualidad se está realizando un ensayo clínico fase II patrocinado por la FDA, que utiliza t-PA como fibrinolítico intraventricular (25, 26, 27). El estudio, con asignación aleatoria y comparado con placebo, incluirá 30 pacientes, y pretende evaluar la eficacia y seguridad a corto plazo de la administración de t-PA en pacientes con HIV e hidrocefalia que requiere de la colocación de drenaje ventricular externo. Los objetivos del estudio son demostrar si el tratamiento reduce el volumen de sangre intraventricular, la duración del drenaje ventricular externo y la incidencia de hidrocefalia comunicante a los 30 días.

Modo de empleo de la urokinasa intraventricular

En el ensayo en curso de la FDA se está utilizando t-PA en dosis de 3 mg cada 12 horas, pauta que se considera equivalente a la más utilizada hasta ahora de urokinasa, 10.000 u cada 12 horas (la urokinasa, más barata, no se encuentra disponible en el mercado USA).

La pauta utilizada hasta ahora en nuestro centro es la de administración de urokinasa, 10.000 u cada 12 horas. El tratamiento se inicia después de comprobar la correcta colocación del catéter de drenaje ventricular mediante TC de control, y no después de 72 horas del comienzo de la hemorragia intracraneal. El fibrinolítico se administra lentamente, disuelto en un pequeño volumen de suero salino isotónico (3-5 ml), a través de una llave de tres pasos cercana al catéter de drenaje ventricular, dejando a continuación el sistema cerrado durante una hora con monitorización continua de la PIC. Transcurrido ese tiempo, el sistema de drenaje se deja abierto a caída libre hasta la siguiente dosis. A las 24 horas del inicio del tratamiento (entre la segunda y la tercera dosis) se realiza una TC de control, con controles posteriores cada 48-72 horas. El tratamiento se interrumpe en caso de malposición del catéter, y se suspende en caso de aumento del volumen de sangre intraventricular o intraparenquimatoso, cuando se ha producido el aclaramiento de la ocupación por sangre de III y IV ventrículo, o tras un máximo de siete días.

Respuestas a las preguntas de autoevaluación

Pregunta nº 1: ¿Cuál es la principal causa de hemorragia espontánea de ganglios basales?

La respuesta correcta es b) Hipertensión arterial.

Pregunta nº 2: ¿En qué circunstancia está indicada la arteriografía cerebral en un paciente con hemorragia intracraneal espontánea?

La respuesta correcta es  b) Hemorragia en pacientes no hipertensos de menos de 45 años de edad.

Pregunta nº 3: ¿Cuál de los siguientes es el factor pronóstico más importante en la hemorragia de núcleo caudado?

La respuesta correcta es d) Presencia de hidrocefalia (referencia nº 19).

Pregunta nº 4: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto al tratamiento con fibrinolisis intraventricular en la hemorragia intraventricular?

La respuesta correcta es d) No se han completado ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria sobre este tratamiento (referencia nº 22).

Bibliografía:

1. Navarrete P, García A, Murillo F, Vázquez G, Fernández S, Jiménez JM, Galindo I, Rivera R, Domínguez JM, Pino E, Nacle B, Muñoz MA. La patología cerebrovascular aguda en las áreas de cuidados críticos y urgencias de Andalucía. Proyecto EVASCAN. Med Intensiva 2000; 24: 257-263. Texto completo: [HTML] [PDF]

2. AHA Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 1999; 30: 905-915. Texto completo [HTML] [PDF 130K]

3. Navarrete P, Rivera R, López MT, Galindo I, Murillo F, Domínguez JM, Muñoz A, Jiménez JM, Nacle B, Vázquez G. Outcome prediction in terms of functional disability and mortality at 1 year among ICU-admitted severe stroke patients: a prospective epidemiological study in the south of the European Union (Evascan Project, Andalusia, Spain). Intensive Care Med 2003; 29: 1237-1244. [Medline con artículos relacionados]

4. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage. A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-993. [Medline con artículos relacionados]

5. Kothari RU, Brott T, Broderick JP, Barsan WG, Sauerbeck LR, Zuccarello M, Khoury J. The ABCs of Measuring Intracerebral Hemorrhage Volumes. Stroke 1996; 27: 1304-1305. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

6. Gebel JM, Sila CA, Sloan MA, Granger CB, Weisenberger JP, Green CL, Topol EJ, Mahaffey KW. Comparison of the ABC/2 estimation technique to computer-assisted volumetric analysis of intraparenchymal and subdural hematomas complicating the GUSTO-1 trial. Stroke 1998; 29: 1799-1801. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

7. Diringer MN, Edwards DF, Zazulia AR. Hydrocephalus: a previously unrecognized predictor of poor outcome from supratentorial intracerebral hemorrhage. Stroke 1998; 29: 1352-1357. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

8. Phan TG, Koh M, Vierkant RA, Wijdicks EF. Hydrocephalus is a determinant of early mortality in putaminal hemorrhage. Stroke 2000; 31: 2157-2162. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

9. Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, Godbold JH. Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med 1999; 27: 617-621. [Medline con artículos relacionados]

10. Fernandes HM, Gregson B, Siddique S, Mendelow AD. Surgery in intracerebral hemorrhage: the uncertainty continues. Stroke 2000; 31: 2511-2516. [Texto completo] [PDF 947K] [Medline con artículos relacionados]

11. ISTICH: International Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage. Información en The Internet Stroke Center: [HTML]. Página web internacional del grupo de estudio: [HTML]

12. Halpin SF, Britton JA, Byrne JV, Clifton A, Hart G, Moore A. Prospective evaluation of cerebral angiography and computed tomography in cerebral haematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1180-1186. [Medline con artículos relacionados]

13. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: 1406-1409. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

14. Palencia E. Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V: malos resultados. [REMI 2003; 3 (4): 593]

15. Palencia E.  Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V: buenos resultados. [REMI 2003; 3 (4): 594]

16. Castaño C, Marruecos L. Tratamiento endovascular precoz en la hemorragia subaracnoidea grado V. [REMI 2003; 3 (6): E33].

17. Chung CS, Caplan LR, Yamamoto Y, Chang HM, Lee SJ, Song HJ, Lee HS, Shin HK, Yoo KM. Striatocapsular haemorrhage. Brain 2000; 123: 1850-1862. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

18. Han W, Caplan LR. Caudate hemorrhages and infarcts. En: "Stroke syndromes", 1ª ed. Bogousslavsky J, Caplan L, eds, 1994. Cap 30, pgs 284-289.

19. Liliang PC, Liang CL, Lu CH, Chang HW, Cheng CH, Lee TC, Chen HJ. Hypertensive Caudate Hemorrhage Prognostic Predictors, Outcome, and Role of External Ventricular Drainage. Stroke 2001; 32: 1195-1200. [Texto completo][Medline con artículos relacionados]

20. Findlay JM, Wong JH. Clinical aspects of intraventricular hemorrhage. Cap 118, pags 437-446. En: "Primer on cerebrovascular diseases". Eds: Welch KMA, Caplan LR, Reis DJ, Siesjo BK, Weir B; Academic Press, 1997.

21. Adams RE, Diringer MN. Response to external ventricular drainage in spontaneous intracerebral hemorrhage with hydrocephalus. Neurology 1998; 50: 519-523. [Medline con artículos relacionados]

22. Lapointe M, Haines S. Fibrinolytic therapy for intraventricular hemorrhage in adults (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. [Resumen]

23. Coplin WM, Vinas FC, Agris JM, Buciuc R, Michael DB, Diaz FG, Muizelaar JP. A cohort study of the safety and feasibility of intraventricular urokinase for nonaneurysmal spontaneous intraventricular hemorrhage. Stroke 1998; 29: 1573-1579. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

24. Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, Bhardwaj A, Ulatowski JA, Bederson J, Bullock R, Schmutzhard E, Pfausler B, Keyl PM, Tuhrim S, Hanley DF. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase : effects on 30-Day survival. Stroke 2000; 31: 841-847. [Texto completo] [Medline con artículos relacionados]

25. Internet Stroke Center: Stroke Trials Directory. ITT: Intraventricular Hemorrhage Thrombolysis Trial. [Enlace]

26. Intraventricular rt-PA in Patients with Intraventricular Hemorrhage. Clinicaltrials.gov [Web]

27. Intraventricular Thrombolysis Trial. Ongoing Clinical Trials Session, 25th International Stroke Conference. [Resumen]

Lecturas recomendadas:

• Acharia A. "Evidence-based management of intracerebral hemorrhage". En Internet Stroke Center: [http://www.strokecenter.org/education/acharya/]

Jose Manuel Gómez García
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre 2003.