Revista Electrónica de Medicina
Intensiva
Caso nº 7. Vol 3 nº 10, octubre
2003.
Eddy Pereira Valdés, Marcos D. Iraola Ferrer, Héctor Cruz de
los Santos
http://remi.uninet.edu/casos/caso7/REMIC007.htm
Perforación esofágica post-emética: síndrome de Boerhaave
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| Fig 1 | Fig 2 | Fig 3 | Fig 4 | Fig 5 |
Descripción del caso clínico
Se trata de un paciente de 45 años de edad, sexo masculino, raza negra, con antecedentes de episodios recurrentes de gastritis aguda en relación con la ingestión frecuente de bebidas alcohólicas y tabaquismo.
El día 25/5/2003, luego de ingerir alimentos presenta cuadro de dispepsia grave, por lo que se provoca el vómito en dos oportunidades. Durante el segundo vómito se queja de forma súbita de dolor intenso en epigastrio, que describe como una “puñalada” y se acompaña de sudoración profusa, frialdad y dificultad respiratoria. El dolor se irradiaba a ambos hipocondrios y la espalda, en “cinturón”, empeoraba con el decúbito y se aliviaba al incorporarse del lecho.
Con estos síntomas acude a su área de salud donde se le administran analgésicos, con poca mejoría. Al siguiente día se mantenía aun con dolor intenso y presenta fiebre de 38°C, por lo que regresa a su área de salud, donde ingresa en la sala de observación administrándose analgésicos por vía parenteral. Al siguiente día se remite a nuestro centro en vistas de su pobre mejoría.
En el servicio de urgencias de nuestro hospital es valorado inicialmente por la guardia de cirugía, quien realiza ultrasonido abdominal y radiografía de abdomen simple, descartando patología quirúrgica aguda en ese momento. Posteriormente al ser evaluado por la guardia de medicina interna se constata al examen físico disminución notable del murmullo vesicular hacia las bases y se realiza radiografía de tórax donde se apreciaba radiopacidad de aspecto inflamatorio hacia las bases con derrame pleural bilateral asociado, de mayor cuantía en hemitórax izquierdo (Fig 1). Con estos elementos se decide su ingreso en el servicio de medicina interna con el diagnostico inicial de neumonía adquirida en la comunidad.
Durante su estancia en el servicio de medicina interna el paciente se mantuvo todo el tiempo con dolor en la parte inferior del tórax, en algunos momentos de gran intensidad, polipnea y toma progresiva del estado general. No presenta más fiebre.
El día 6/6/2003 el dolor empeora agudamente y la dificultad respiratoria se agrava, por lo que se realiza radiografía de tórax, donde se aprecia empeoramiento de las lesiones antes señaladas, sobre todo de la cuantía del derrame pleural. Se observan varias imágenes hidroaéreas que se proyectan en la base derecha, sobre la imagen del derrame pleural (Fig 2). Posteriormente, con vistas a aclarar el origen de estos hallazgos se realiza TAC de tórax, donde se aprecia derrame pleural bilateral (probable empiema), con cavidades que tienen niveles hidroaéreos en su interior en ambas bases (Fig 3); y ecografía abdominal donde se informa derrame pleural bilateral, sin otras alteraciones en hemiabdomen superior.
Con estas imágenes y el empeoramiento del cuadro clínico se decide su admisión en UCI. En nuestro servicio se realiza toracocentesis diagnóstica, extrayendo unos 15 ml de líquido francamente purulento. Durante horas de la noche de este mismo día la disnea empeora considerablemente realizándose pleurotomía baja en ambos hemitórax durante la cual se extraen unos 500 ml de líquido de aspecto purulento del hemitórax izquierdo. Del derecho se aspira escasa cantidad de liquido espeso, de aspecto hemático. Luego del proceder el paciente presenta fiebre de 39,5°C precedida de escalofríos y temblor, seguida de sudoración profusa. La dificultad respiratoria mejora posteriormente.
El 7/6/2003 se discute el caso en conjunto con el colectivo del Servicio de Cirugía por la posibilidad de perforación esofágica diagnosticada tardíamente. Se decide realizar estudio contrastado del tracto digestivo superior usando contraste hidrosoluble. Aunque el informe radiológico no es coherente con el planteamiento antes indicado, al discutirlo en el colectivo de nuestro servicio pensamos que se puede apreciar en la radiografía de esófago un segmento en que impresiona existir fuga de contraste, y la densidad radiológica del derrame pleural derecho aumenta luego del pase del contraste (Fig 4).
El 8/6/2003 se discute nuevamente el paciente en conjunto con los servicios de Cirugía y Radiología decidiendo en conjunto realizar TAC de tórax con contraste hidrosoluble administrado por vía oral (Fig 5) y prueba diagnóstica administrando azul de metileno por vía oral. En el primer caso se puede apreciar claramente salida del contraste por el tercio distal del esófago, unos 3-5 cm por encima del diafragma. El contraste pasa a ambos espacios pleurales y al espacio retrocardiaco. Se comprueba además la existencia de gran cavidad con nivel hidroaéreo en hemitórax derecho. Se hacen cortes de hemiabdomen superior sin que existan alteraciones demostrables en este estudio. En nuestra sala podemos apreciar además salida de azul de metileno por ambas sondas de aspiración torácica.
Con estos elementos se lleva al quirófano, encontrando en el acto quirúrgico empiema bilateral pero sin poder precisar sitio de la perforación. Se realiza drenaje y toilette de las cavidades pleurales, esofagostomía cervical y mediastinostomía. Se dejan sondas para aspiración torácicas, dos en cada hemitórax, y se realiza yeyunostomía para alimentación. El paciente aún se encuentra hospitalizado pendiente de cirugía definitiva.
Preguntas de autoevaluación con respuestas comentadas
Pregunta nº 1: El mecanismo por el cual se produce una mediastinitis supurada causada por una rotura esofágica post emetica es uno de los siguientes:
La respuesta correcta es c) Rotura inmediata de la pared en todo su espesor localizada en el tercio distal del esófago.
La mediastinitis supurada por rotura esofágica post-emética habitualmente ocurre en el tercio distal del esófago implicando todo el espesor de su pared. El esófago inferior constituye la zona mas débil, debido a que no se halla protegido por estructuras vecinas y solo posee musculatura lisa; la rotura es siempre longitudinal y la presión necesaria para producirla se estima en unas 0,75 kg/cm2; algunos autores consideran que la velocidad con que se eleva la presión es mas importante que la magnitud de la presión en sí, por esta razón la causa más frecuente en la mayoría de los casos de rotura barogénica se asocia a los vómitos.
Pregunta nº 2: El antecedente más frecuente encontrado en la rotura esofágica post-emética suele ser:
La respuesta correcta es c) Ingestión frecuente de bebidas alcohólicas.
El antecedente que suele aparecer con mayor frecuencia en esta patología es al ingestión frecuentes de bebidas alcohólicas, lo que sugiere que la incordinación muscular del esófago y la esofagitis aguda se secundaria a esta causa son factores significativos en el mecanismo de producción.
Pregunta nº 3: El dolor típico de la rotura esofágica post-emética tiene las siguientes características:
La respuesta correcta es c) Dolor intenso en epigastrio de inicio brusco y persistente que ninguna posición logra aliviar.
El dolor asociado a la rotura post-emética del esófago aparece habitualmente tras el vómito en forma brusca y es de gran intensidad, su localización mas común es a nivel de epigastrio, aunque puede localizarse también a nivel retroesternal; ninguna posición lo alivia y aumenta con la respiración profunda, los movimientos de la deglución y los movimientos del tronco.
Pregunta nº 4: El derrame pleural que suele verse asociado a la rotura esofágica post-emética se caracteriza por:
La respuesta correcta es c) Líquido pleural con pH menor de 5, color oscuro y olor agrio en el que se pueden identificar partículas de alimento y fibrina.
El derrame pleural asociado a rotura post-emética del esófago suele ser más frecuente izquierdo, ya que la pared lateral izquierda del esófago en un punto cercano al hiato esofágico entra en contacto con la pleura mediastínica. Se caracteriza por ser un liquido oscuro, con olor agrio debido a la acción del jugo gástrico sobre la sangre del derrama pleural, lo que explica que su pH sea menor de 5.
Eddy Pereira Valdés, Marcos D. Iraola Ferrer, Héctor
Cruz de los Santos
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía
Lima. Cienfuegos. Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu. Octubre
2003.