2. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO TROMBOLITICO

El sangrado por los sitios de punción arterial y venosa es frecuente. En 7 de cada 1000 pacientes tratados se dan complicaciones hemorrágicas extracerebrales severas, con caída del hematocrito que requiere transfusión sanguínea (4). No deben realizarse punciones venosas repetidas, inserción de cánulas arteriales, catéteres centrales, Swan Ganz, catéteres de marcapasos transvenosos, a menos que sean absolutamente esenciales. Debe evitarse la intubación endotraqueal y la colocación de sondas vesicales siempre que sea posible. En ocasiones puede detectarse una substancial caída del hematocrito en ausencia de hemorragia manifiesta, como consecuencia de una hemorragia retroperitoneal o de un hemotórax. 

Sin embargo, la complicación más devastadora del tratamiento trombolítico es la hemorragia intracraneal (HIC), con una incidencia que oscila entre el 0.5% y el 1.6% (3, 5, 33, 34, 35), no existiendo tratamiento efectivo y con una evolución previsiblemente fatal. Una incidencia de hemorragia intracraneal inferior al 1% se considera generalmente aceptable en los ensayos clínicos, teniendo en cuenta la favorable relación riesgo-beneficio, mientras que una incidencia del 1.5% o superior, se considera inaceptable (36). El tratamiento trombolítico se asocia a un pequeño pero significativo riesgo de 3.9 accidentes cerebrovasculares (ACV) extras por 1000 pacientes tratados (4). De éstos, dos tendrán consecuencias fatales repercutiendo en la disminución global de la mortalidad (1.9 muertes extra por 1000) y otros dos serán ACV no fatales, resultando el 50% en incapacidad severa o moderada.

La mayor parte de los ACV hemorrágicos ocurren en las 24 horas siguientes a la trombolisis. Los ACV tardíos son mucho más frecuentemente trombóticos o embólicos, y hay una tendencia no significativa a la reducción de estos episodios en los pacientes tratados con trombolisis.

El riesgo de hemorragia cerebral post-trombolisis varía con la edad, siendo mayor por encima de los 65 años, y existiendo un importante incremento del riesgo por encima de los 75 años. Otros factores asociados con mayor riesgo de hemorragia intracraneal son: hipertensión arterial (HTA) a la admisión en el hospital, bajo peso corporal (<70 Kg) y el uso de rt-PA (34, 35, 36). Los resultados del estudio GUSTO (8) muestran una reducción de la mortalidad en los pacientes tratados con rt-PA (pauta acelerada) más heparina iv, frente a Estreptoquinasa (con y sin heparina subcutánea), resultando en 10 muertes menos por 1000 pacientes tratados con rt-PA, pero este tratamiento lleva aparejado un aumento del riesgo de hemorragia cerebral, con tres ACV extras por 1000 pacientes tratados. En el estudio GISSI II (33), el tratamiento con rt-PA se asoció con un exceso de 4 ACV hemorrágicos, comparado con el tratamiento con Estreptoquinasa. Estos resultados hacen recomendable el uso de Estreptoquinasa en pacientes con mayor riesgo de sangrado y en los infartos considerados de bajo riesgo. Otros factores a tener en cuenta en la elección del tratamiento trombolítico son la disponibilidad y el coste/beneficio (Fig 4).

Para optimizar el tratamiento trombolítico parece apropiado tender hacia la aplicación de pautas trombolíticas ajustadas a medida a las características individuales de los pacientes, en lugar de las pautas estandarizadas habitualmente aplicadas (37). Esto lleva a hacer una valoración individual del beneficio y riesgo de la terapia, y a seleccionar una determinada estrategia de reperfusión más o menos agresiva según el riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores y el beneficio esperado sobre la supervivencia. Un mayor beneficio del tratamiento es esperable en pacientes con mayor mortalidad (edad avanzada, infarto previo, infarto de localización anterior, bloqueo completo de rama, fracaso cardíaco, y mayor extensión de miocardio en riesgo manifestado por la suma del ascenso de ST en el ECG), y menor tiempo de evolución (4) (Tablas 1 y 2).

El riesgo de hemorragia intracraneal se relaciona con la intensidad de la pauta fibrinolítica. Las pautas agresivas o de alta intensidad (p. ej., 100 mg de rt-PA en doble bolo de 50 y 50 mg, o en la pauta llamada acelerada) pueden estar indicadas en pacientes con infartos extensos y tiempo de evolución inferior a tres horas. Los regímenes de moderada intensidad (p. ej., Estreptoquinasa, 1.5 millones de UI en 1 hora, o 50 mg de rt-PA en 1.5 horas) en infartos pequeños de poco tiempo de evolución o en infartos extensos entre las 3 y 6 horas del comienzo de los síntomas. Las pautas de menor intensidad, con menores dosis de Estreptoquinasa o rt-PA, podrían emplearse en pacientes con infartos de muy bajo riesgo o tiempo de evolución entre las 6 y 12 horas. En pacientes con muy alto riesgo de sangrado intracraneal, o con grandes infartos y poco tiempo de evolución, hay que considerar la ACTP primaria como una alternativa a la fibrinolisis, en los hospitales en los que sea posible realizarla sin un retraso substancial. Aunque estas recomendaciones requieren estudios prospectivos para su validación, Simoons ha propuesto considerar la ACTP primaria en los pacientes de más alto riesgo (aproximadamente el 10%), rt-PA en los de moderado a alto riesgo (40%), Estreptoquinasa en los de moderado a bajo riesgo (40%), y no administrar tratamiento fibrinolítico en los de más bajo riesgo (37) (Fig.5).

Tras el tratamiento trombolítico puede producirse la reoclusión de la arteria recanalizada, dando lugar a un deterioro clínico y hemodinámico rápido e importante. La incidencia de reoclusión temprana postfibrinolisis ha sido informada en el 8% de los pacientes tratados con Estreptoquinasa y en el 14% de los tratados con rt-PA. La aspirina reduce la probabilidad de reoclusión, así como la anticoagulación con heparina iv tras la administración de rt-PA. La heparina y la nitroglicerina iv pueden potencialmente reducir el ritmo de reoclusión y es aconsejable su empleo, aunque el tratamiento con heparina debería monitorizarse, ya que valores de TTPa por encima de 90 segundos se correlacionan con inaceptable riesgo de sangrado cerebral (39). En el caso de que existan signos de reoclusión, hay que valorar la administración de otra dosis de fibrinolítico (el mismo u otro distinto), o la realización de ACTP (40). 

Cuando se sospecha reoclusión, la coronariografía y la angioplastia pueden ser una alternativa mejor que la readministración de agentes trombolíticos. La Estreptoquinasa y el APSAC no deberían ser readministrados en el periodo que va entre 5 días y 2 años, debido a la producción y persistencia de anticuerpos neutralizantes que pueden alterar su actividad (41).

El tratamiento fibrinolítico se ha asociado con un incremento de la mortalidad durante los días 0-1, especialmente en los pacientes que se presentan con más de 12 horas de evolución y en el anciano; pero esto se ve sobradamente compensado por la disminución de la mortalidad entre los días 2-35. Este "early hazard" se relacionó con un aumento de la incidencia de rotura cardíaca y disociación electromecánica durante el primer día, en pacientes tratados con trombolisis tardíamente (4). Ensayos más recientes confirman la "alta densidad" de muertes en las primeras 24 horas post-trombolisis, pero sugieren que puede ser atribuida primariamente a fallo de bomba debido al fracaso en la reperfusión (42).

La administración de Estreptoquinasa y APSAC puede dar lugar a hipotensión y/o bradicardia, pero las reacciones alérgicas severas son raras y no está indicada la administración de hidrocortisona. En el caso de que se produzca hipotensión debería suspenderse temporalmente la infusión del trombolítico, elevar los miembros inferiores del paciente, administrar volumen y, si es necesario, atropina, hasta remontar la situación.

Los resultados de los ensayos clínicos comparando la ACTP Primaria y el tratamiento fibrinolítico no son concluyentes. Hay publicados varios estudios clínicos controlados y randomizados, que demuestran que el pronóstico a corto plazo es mejor después de angioplastia primaria que de trombolisis (13, 15, 43). Un metaanálisis de estos estudios (44) demuestra una reducción de la mortalidad intrahospitalaria del 44%, y del 9% de la mortalidad al año, con ACTP primaria. Sin embargo estos resultados deben ser tomados con cautela, ya que sólo incluyen un pequeño número de pacientes sometidos a ACTP (362 pacientes entre todos los estudios). En un estudio observacional basado en la comunidad (16), incluyendo 1272 pacientes en el grupo de ACTP primaria y 2664 en el de trombolisis, procedentes de 19 hospitales, no se han encontrado diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria ni en el resultado a largo plazo en ningún subgrupo de tratamiento, aunque sí una mayor frecuencia de nuevos procedimientos y un mayor costo a los 3 años de seguimiento, en el grupo tratado con ACTP primaria. Hay que destacar que en este estudio, un alto porcentaje de pacientes del grupo de trombolisis se sometieron a coronariografía y ACTP en el primer día de evolución, presumiblemente por fallo de la trombolisis, y esto ha podido contribuir a una menor mortalidad en este grupo. A pesar de que en este estudio no se encontró mayor beneficio con ACTP primaria en ningún subgrupo, esta estrategia de reperfusión parece preferible en pacientes mayores de 65 años (17) y en los que existan contraindicaciones para la trombolisis (11, 12).

En las recientemente publicadas Directrices ACC/AHA del Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio (41), la ACTP primaria se recomienda como indicación de Clase I (existe evidencia de que es beneficiosa, útil y efectiva), como alternativa al tratamiento trombolítico sólo si 1/ se realiza en el momento preciso (tiempo máximo desde del diagnóstico del IAM al inflado del balón de 60 a 90 minutos), 2/ por individuos entrenados en el procedimiento (que realicen más de 75 ACTP al año), 3/ apoyados por personal experto, en centros de alto volumen (en los que se realizan más de 200 procedimientos de ACTP al año). Otras indicaciones (Clase IIa, existen evidencias/opiniones conflictivas, pero la mayor parte están a favor de su utilidad/eficacia) son: 1/ como estrategia de reperfusión en pacientes candidatos a reperfusión, pero que presentan contraindicación al tratamiento trombolítico por riesgo de hemorragia y 2/ en pacientes con shock cardiogénico. Otros requisitos exigibles para la realización de ACTP primaria como alternativa al tratamiento trombolítico son: 1/ Flujos de TIMI II o III en más del 90% de los pacientes, sin precisar cirugía de revascularización coronaria urgente, ni resultar en muerte o ACV. 2/ Índice de cirugía de revascularización coronaria urgente menor del 5% en el conjunto de los pacientes en los que se practica el procedimiento. 3/ Concluir la ACTP en un alto porcentaje (85%) de los pacientes llevados al laboratorio. 4/ Índices de mortalidad de menos del 12%. Además es preciso que en el centro existan posibilidades quirúrgicas o exista un plan de acceso rápido a un servicio de cirugía cardíaca de un hospital cercano (41).

Las alteraciones del ritmo cardiaco son frecuentes durante el IAM. La incidencia de arritmias secundarias a la reperfusión oscila entre el 20 y el 50%, pero la incidencia de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular en pacientes con arteria relacionada con el infarto permeable, documentada angiográficamente, es sólo del 5.6%. La duración de la oclusión previa a la reperfusión y la extensión de miocardio en riesgo se relacionan directamente con la incidencia de fibrilación ventricular primaria, y la reperfusión brusca y completa es el más potente estímulo para la aparición de fibrilación ventricular. Las arritmias en la fase precoz de IAM son secundarias principalmente a mecanismos de microreentrada. Entre los factores probablemente implicados en su producción se incluyen: la hiperestimulación simpática, la hipokaliemia, la hipopotasemia, la hipercalcemia intracelular, la acidosis, la generación de ácidos grasos libres secundaria a lipolisis, y la producción de radicales libres por el miocardio isquémico reperfundido (45, 46, 47, 48, 49, 50). 

2. 1. INFLUENCIA DE LAS ESTRATEGIAS DE REPERFUSION SOBRE LAS COMPLICACIONES DEL IAM

La reperfusión coronaria bien mediante trombolisis o por angioplastia, no produce una recuperación inmediata del miocardio isquémico reperfundido. La alteración funcional persiste durante periodos variables de tiempo debido al fenómeno de "aturdimiento miocárdico" ("stunning"), siendo la duración de la depresión funcional proporcional a la isquemia previa a la reperfusión. Por lo tanto se siguen necesitando tratamientos para el fallo ventricular a pesar de que se logre una reperfusión completa. El manejo inmediato de las complicaciones del Infarto Agudo de Miocardio no se ha visto modificado de forma significativa por la reperfusión, aunque la incidencia de determinadas complicaciones como el fallo de bomba severo o el bloqueo A-V de alto grado, parecen haberse reducido durante la era trombolítica (51, 52, 53).  Los datos epidemiológicos sugieren que la FV Primaria puede estar disminuyendo en la era actual debido posiblemente al amplio uso de las terapias de reperfusión con la consiguiente reducción del tamaño del infarto, a la corrección de los déficits electrolíticos, y a la mayor utilización de los betabloqueantes (45).