1. INTRODUCCIÓN

El número de españoles que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) cada año es del orden de 50,000 (entre 100 y 137 / 100,000 habitantes), esto supone una prevalencia de cardiopatía isquémica diagnosticada de varios cientos de miles. A pesar de los avances de los últimos años, con fuertes campañas divulgativas, es un sentir generalizado lo mucho que queda por hacer en la prevención primaria y secundaria del infarto de miocárdio.

Despues de un IAM la mortalidad anual oscila entre el 8-15 % pero la mayoría de las complicaciones (30-50%) suceden en los primeros tres meses de evolución (1, 2) .

Estos datos epidemiológicos nos indican la gran trascendencia socioeconómica de esta enfermedad, y probablemente por ello, hay que consignar la gran cantidad de pruebas diagnósticas disponibles. Estas son frecuentemente sofisticadas y caras, además nos vemos sometidos a una evolución tecnológica tan acelerada, que prácticamene no da tiempo a estudiar y evaluar a fondo una prueba cuando aparece otra, del mismo sentido, pero más moderna y que se basa en una supuesta demostración anterior, no demostrada, de su utilidad. Al abordar una revisión comparativa de test diagnósticos, tomamos conciencia de la inconsistencia de nuestras seguridades; la mayoría de las publicaciones adolecen de fuertes defectos metodológicos, grupos tan diversos que son incomparables, sesgos de selección y de confusión, series cortas, muy escasos estudios comparativos, ausencia de información sobre prevalencias, puntos finales de estudio distintos, etc. Todo esto hace, que a pesar de la enorme cantidad de literatura disponible, en realidad nuestras selecciones personales son fuertemente intuitivas ó basadas en pautas de comportamiento científico excesivamente localista y posibilista.

La pregunta clave que nos ha llevado a escribir este capítulo es: ¿para que sirven los llamados test diagnósticos después de un IAM?, evidentemente el objetivo fundamental no debe ser diagnosticar, sino que nos deben de servir principalmente para estratificar a los pacientes según el riesgo de presentar complicaciones graves ulteriores y, mejor aún, para identificar aquellos que se vayan a beneficiar significativamente de las medidas terapéuticas desde el punto de vista de utilidad médica (cantidad y calidad de vida) (fig 1). 

Deberíamos asumir, desde ya y de forma inapelable, que la estratificación pronóstica es más importante que la evaluación diagnóstica en el manejo de la patología coronaria. Sin embargo, todavía existen muchos más análisis en clave diagnóstica (número de vasos afectados) que pronóstica (¿la estenosis de un vaso conlleva peor pronóstico con una determinada actitud terapéutica?). Esta cuestión tiene una enorme trascendencia en el proceso de toma de decisiones; se está avanzando mucho en el esfuerzo diagnóstico, sin que necesariamente signifique una mayor utilidad en la valoración de riesgos ó de beneficios terapéuticos. Las pruebas diagnósticas responden a la dicotomía -enfermedad si ó no-, por el contrario el pronóstico valora una escala de probabilidad de complicaciones ó riesgos. Debemos tener claro que los test disponibles no tienen la misma utilidad, según el objetivo que deseemos.

Aún reconociendo que la estrategia para identificar el riesgo se basa en la asunción tácita de que los médicos podemos, con seguridad, predecir una evolución desfavorable de pacientes individuales y además disponemos de soluciones efectivas para mitigar ese mal pronóstico, lo cual, es bastante discutible en la actualidad. Debemos insitir más en los esfuerzos encaminados a identificar a los enfermos con mayor necesidad de nuestra ayuda. La estratificación de riesgo debe ser considerada como el primer paso para evaluar el beneficio de los tratamientos; si este es nulo, los esfuerzos para estratificar son inútiles y costosos. Hoy hay que incidir más en lo que se debería hacer, para la obtención del mayor beneficio, que en lo que podemos hacer (agotamiento medios disponibles). Por lo tanto, el pronóstico se establece para: a) minimizar los riesgos relacionados con la enfermedad y sus procesos y b) rentabilizar, en lo posible, los costes de las múltiples ofertas diagnóstico/terapéuticas.

Es preciso recalcar aunque parezcamos reiterativos, que en la actualidad, la evaluación de riesgo se hace de forma heurística, es decir relacionada con hallazgos fortuitos ó anecdóticos e invenciones poco sólidas y contrastadas.