1. INVESTIGACION ETIOLOGICA DE LAS PERICARDITIS

En toda una serie de casos, la afección pericárdica forma parte de un proceso general conocido o fácilmente diagnosticable mediante la historia clínica, exploración y analítica básica general del paciente (Infarto de Miocardio, Síndrome viral, Insuficiencia renal, Traumatismo torácico, Linfoma, Hipotiroidismo, etc.). Este tipo de pericarditis suelen ser denominadas como Pericarditis secundarias, y en estos casos el problema del diagnóstico etiológico suele ser menor.

En la mayoría de casos la pericarditis suele ser una afección benigna, con síntomas de escasa gravedad, escasa afectación clínica, de curso corto y favorable, autolimitada incluso sin tratamiento específico, y son en su mayoría de origen viral. Aunque en gran número de ellas no se logre demostrar su origen viral, la relación coste/eficacia que supondría una búsqueda exhaustiva del agente causal, con la realización de múltiples análisis y costosos tests es difícilmente justificable, no sólo por la benignidad del proceso, sino por la baja rentabilidad diagnóstica que tienen la mayoría de estos tests y analíticas, como comentaremos más adelante, de forma que muchos de estos casos terminarían catalogándose como Pericarditis agudas idiopáticas, que muy probablemente son de etiología virásica aunque ello no pueda ser demostrado documentalmente. En nuestra opinión, que coincide con la de otros autores, en este tipo de cuadros benignos, de curso autolimitado, sólo debe hacerse un batería diagnóstica simple, siempre presidida por una correcta historia clínica  (fármacos que toma, síntomas de acompañamiento, exploración correcta, etc.), con unas pruebas analíticas básicas.

En otros casos menos frecuentes, la enfermedad es más compleja, con mayor afectación clínica, de evolución más larga o recidivante, adoptando un curso de tipo subagudo, etc., siendo a menudo la primera o única manifestación de enfermedad o incluso preceder en el tiempo a la aparición de otros signos de la enfermedad causal. Es en estos casos, denominados por Permanyer Miralda et al 1 como Pericarditis agudas primarias, en donde el problema diagnóstico es más complejo y en donde la búsqueda de la causa etiológica es más importante. En este grupo de pericarditis la relación coste/eficacia está más justificada, aun cuando muchas de ellas finalmente tengan que ser catalogadas también como
pericarditis idiopáticas, como han demostrado estos mismos autores, dada la escasa rentabilidad diagnóstica del análisis bioquímico, bacteriológico y anatomopatológico del líquido y biopsia del pericardio 1 .

Por otro lado, la incidencia de las distintas causas etiológicas de pericarditis es distinta para cada país e incluso para diferentes zonas de un mismo país (por ejemplo, la pericarditis tuberculosa es actualmente rara en países desarrollados y extraordinariamente frecuente en algunos países del tercer mundo), motivo por el que estará justificado incluir una determinada prueba analítica o bacteriológica en un país como primera línea diagnóstica, mientras que no está justificada en otra territorio, salvo en caso de viajeros a las zonas de riesgo, medio en el que se ha desenvuelto el paciente en la última época, coexistencia de factores de riesgo asociados (drogadicción, prácticas sexuales de riesgo, etc.).

Por tanto, es básico realizar una Historia Clínica y Exploración detallada, en donde pueden quedar de manifiesto signos o síntomas de la enfermedad de base. Así ocurre por ejemplo en casos de traumatismo torácico, en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM), insuficiencias renales, enfermedades sistémicas o neoplásicas previamente diagnosticadas, cuando la exploración evidencia hábito mixedematoso, un cáncer de mama o lesiones tuberculosas pulmonares, etc. Desgraciadamente en las pericardiopatías (agudas o crónicas) no existen síntomas o signos sensibles y específicos que permitan un diagnóstico etiológico.

No sería razonable realizar todos y cada uno de los tests diagnósticos capaces de lograr el máximo de diagnósticos etiológicos, máxime cuando en la mayoría de los casos, se trata de pericarditis agudas de causa viral, leves y transitorias, con nulo o mínimo derrame, etc., en las que generalmente es aceptable una investigación etiológica básica y un seguimiento posterior que identifique la curación definitiva, el desarrollo de derrame o la recurrencia del problema. En la gran mayoría de casos será suficiente realizar una serie de analíticas y tests básicos. Siguiendo a Soler et al 2 , con algunas modificaciones, fundamentalmente debe realizarse en todos los casos:
— Bioquímica general.
— Hemograma, fórmula y recuento leucocitario.
— Velocidad de sedimentación globular.
— Hemocultivos seriados, para detectar bacteriemias y endocarditis asociada.
— Test cutáneo de tuberculina (Mantoux).
— Baciloscopia en esputo (3 muestras), mediante frotis teñidos y cultivo.
— Serología de virus (incluido test de anticuerpos heterófilos para excluir Mononucleosis Infecciosa).
— Factor Reumatoide.
— Serología para Brucella, Salmonella, Toxoplasma y Mycoplasma.
— TSH, T4 y T3, para excluir hipotiroidismo.
— Título de Antiestreptolisinas (fundamentalmente en niños, con sospecha de Fiebre Reumática).

En esta 1.ª fase no se realiza pericardiocentesis salvo que exista taponamiento
(pericardiocentesis terapéutica) o exista una alta sospecha de pericarditis purulenta (pericardiocentesis diagnóstica). Lo dicho no es válido en caso de existencia de derrame pleural, ya que en tal supuesto, se realizará punción para extracción de muestra, debiéndose analizar Adenosina Desaminasa (ADA) (aparte de las determinaciones habituales: hematocrito, glucosa, citología, LDH, proteínas, Fenómeno LE, etc.), ya que un valor > 50 U/L es un buen marcador de infección tuberculosa (sensibilidad y especificidad superior al 90%). En caso de que por cualquier motivo se realizase extracción de líquido pericárdico, se procederá a la investigación detallada en la fase 2 de Soler et al 2 .
Por otro lado, en pacientes que presenten hallazgos extracardiacos definidos, tales como adenopatías, hay que realizar los estudios específicos definidos (por ejemplo: biopsia de ganglios linfáticos, punción medular, broncoscopia, etc.). Cuando la enfermedad dura más de una semana o antes si se sospecha pericarditis purulenta o si existen otros criterios de gravedad se pasa a la 2.ª fase del diagnóstico, en la que se realiza pericardiocentesis diagnóstica, debiendo extraerse un volumen suficiente de líquido para enviar muestras a Bioquímica, Bacteriología y Anatomía Patológica, debiendo investigarse: Bioquímica del líquido: Adenosina Desaminasa (ADA), además de los estudios bioquímicos habituales : Hematocrito, Leucocitos, Glucosa, Fenómeno LE, Proteínas totales, LDH, etc.
Bacteriología del líquido: Cultivos (aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos): Löwenstein-Jensen, Middlebroock, Ziehl-Neelsen, etc.
Anatomopatología del líquido: Citología, buscando células neoplásicas. En caso de derrame hemorrágico, es aconsejable realizar broncoscopia 2 .
Independientemente se realizará:
• Hemocultivos seriados, frotis de garganta. Urocultivos y Coprocultivos para detectar posible etiología viral.
• Anticuerpos antinucleares (ANA) y anti-DNA
• Cultivo de esputo para investigación de micobacterias en 3 muestras de esputo (en frotis teñidos y por medio de cultivo). Si no se logra esputo, se estudiará material de aspiración gástrica.

Si tras cumplimentar la 2.ª fase no se llega a un diagnóstico etiológico o cuando existe taponamiento persistente/recurrente después de pericardiocentesis o cuando los signos clínicos de actividad persisten 3 semanas después de la hospitalización y tratamiento, se entra en una 3.ª fase (a la 3.ª semana), en la que se procede a la realización biopsia quirúrgica subxifoidea 2 , pudiendo ser una opción igual o mejor la práctica de pericardioscopia si se dispone de esta técnica. El líquido obtenido mediante pericardiectomía parcial será analizado como en la fase 2.ª y la muestra biópsica será enviada a anatomopatología para estudio histopatológico y a bacteriología para tinción en busca de micobacterias.
Es de interés resaltar la baja rentabilidad que tuvo la pericardiocentesis en la serie de Soler et al 2 , cuando se realizó con fines diagnósticos, ya que sólo en el 5% se identificó una causa (cuando se realizó con fines terapéuticos el diagnóstico etiológico se alcanzó en el 28%). Ello viene a confirmar una vez más la afirmación de que no debe realizarse pericardiocentesis diagnósticas salvo en casos de taponamiento o fuerte sospecha de pericarditis purulenta. Algo parecido encontraron estos autores con la biopsia pericárdica de forma que su rentabilidad fue mayor cuando se realizó con fines terapéuticos (taponamiento persistente a las 3 semanas) que cuando se realizó con fines diagnósticos (no confirmación diagnóstica por otros medios tras la 3.ª semana), no obstante lo cual Soler et al consideran que la biopsia pericárdica debe practicarse si a la 3.ª semana con tratamiento sintomático, “cuando todos los estudios en la investigación global arrojan datos negativos y la persona aún tiene manifestaciones netas y persistentes de enfermedad activa (como fiebre y signos sistémicos notables)” 2 . La medición de adenosina desaminasa (ADA) puede constituir una guía para la realización de biopsia pericárdica, debiendo practicarse ésta sólo en aquellos pacientes que muestran altos niveles de dicha enzima en líquido pericárdico 2 .

Finalmente, y de forma general, señalar que en la mayoría de los casos (86% de la serie de Soler et al) no se logra identificar una causa etiológica, teniendo que clasificarse como pericarditis agudas idiopáticas.

Sólo en casos de taponamiento pericárdico hemorrágico predomina la etiología cancerosa En los taponamientos no hemorrágicos, la mayoría de casos tiene finalmente que ser catalogados como idiopáticos. 

En enfermos inmunodeprimidos, las cosas pueden ocurrir de forma diferente a los pacientes inmunocompetentes, debiendo ser diferente la investigación etiológica, e investigar pneumocistis carinii, nocardiosis, criptococosis, hongos, citomegalovirus, etc., aparte de una búsqueda exhaustiva de tuberculosis. Efectivamente, ha sido descrito un incremento de la incidencia de pericarditis después de haber sido definida la infección por VIH 3 , con una incidencia de 1.8% al año, constituyendo esta causa en algunas zonas el 70% de los enfermos hospitalizados por pericarditis 3 , siendo el 90.5% de origen tuberculoso 3, 4 . 

La pericarditis en enfermos VIH puede cursar de forma asintomática o sintomática, lo que ha sido recientemente revisado utilizando series de pacientes VIH positivos con diagnóstico ecográfico o necrópsico (total de 1.139 enfermos) 5 , encontrándose que el 21% de ellos tenían pericarditis, aunque en la mayoría de casos era asintomática. De los pacientes sintomáticos, en 2/3 partes la pericarditis era de origen infeccioso o neoplásico, no pudiendo precisarse la causa etiológica en el 1/3 restante 5 .

La etiología depende de la evolución y del nivel de inmunodepresión, siendo discutido si hay que ser más agresivos y realizar pericardiocentesis y biopsias de forma más generalizada que en individuos inmunocompetentes, ya que en estudios con investigaciones muy extensas e intensas se han señalado una muy alta proporción de enfermos en los que no se detectó ninguna causa específica 2 . En 66 pacientes del grupo sintomático de la serie previamente señalada 5 , existía taponamiento pericárdico y en ellos se pudo demostrar su origen tuberculoso en el 26% de casos, mientras que en el 17% era purulento, en el 8.2% era por mycobacterium avium intracelular, siendo menos frecuentes los taponamientos originados por otros gérmenes (criptococcus neoformans, citomegalovirus y mycobacterium kansasii). En el 5% el taponamiento era secundario a linfomas o sarcomas de Kaposi 5 .

A la vista de sus resultados, los autores concluyen que los derrames pequeños asintomáticos en pacientes VIH no requieren evaluación diagnóstica, pero sí los grandes derrames sintomáticos, ya que en 2/3 partes son causados por infecciones potencialmente tratables 5 . Ello viene a confirmar la opinión de otros autores 2 , por lo que sería asumible también para estos enfermos el protocolo de investigación comentado previamente, con las variaciones lógicas de cada caso clínico concreto.

Conviene matizar que analítica debemos pedir cuando se realiza extracción de líquido pericárdico ya sea con finalidad diagnóstica o terapéutica, y que rendimiento diagnóstico podemos esperar de dicha analítica.
Desgraciadamente, hasta donde conocemos, existen pocas publicaciones analizando los cambios del líquido pericárdico en las distintas afecciones que producen pericarditis con derrame. Su conocimiento nos permitiría fundamentar una/s orientación/es diagnóstica/s de acuerdo a las desviaciones encontradas, lo que indudablemente tiene un gran interés en la práctica clínica diaria. Por otro lado, existen pocas publicaciones analizando la composición del líquido pericárdico normal, ya que la obtención de líquido pericárdico en humanos no enfermos es sólo factible en pacientes a los que haya que realizarle una toracotomía por una patología no pericárdica, ya que no es factible hacer punciones pericárdicas en pacientes sanos y sin problemas pericárdicos. Sabemos que el líquido pericárdico normal es fundamentalmente un ultrafiltrado
del plasma, con una concentración de proteínas menor que la del plasma, pero con una albúmina relativamente aumentada, debido a que ésta tiene un peso molecular menor y, por tanto un paso más fácil a través de la membrana 6 . El contenido iónico es el esperado de un filtrado del plasma y con una osmolaridad menor tal y como cabe esperar de un ultrafiltrado 7 . Hutchin et al 8 han publicado los resultados analíticos obtenidos en una serie de sujetos normales (sin enfermedad pericárdica) en los que se obtuvo el líquido durante cirugía cardíaca mostraron los resultados que se señalan en la tabla 1, que coinciden con lo señalado anteriormente y pueden servir de guía al lector.

Meyers et al 9 han estudiado entre 1984 y 1996 de forma muy metódica una larga serie de pacientes con derrame pericárdico, para investigar la utilidad de los tests diagnósticos generalmente realizados en los derrames pericárdicos, de forma similar a como se hace habitualmente con los derrames pleurales mediante los criterios de Light 10 , proporcionando una base fundamental y práctica para la clasificación inicial de los derrames pericárdicos en exudados y trasudados, lo que ayudaría en el diagnóstico etiológico. Para ello, analizan las características celulares, químicas y físicas de los derrames obtenidos en pericarditis de muy diversa etiología y encuentran grandes similitudes en los puntos de corte descritos para líquido pleural en la diferenciación de exudados y trasudados. En la tabla 2 se resumen sus hallazgos, expresando su sensibilidad y especificidad, demostrando que, en una primera aproximación, los tests que clasifican los derrames pericárdicos en exudados y trasudados más correctamente son el contenido de proteínas del líquido pericárdico, la relación entre el contenido de proteínas del líquido y del suero, el valor de LDH del líquido y su relación con el valor de LDH del suero y la densidad. Los resultados de estos autores evidencian la similitud del contenido del líquido pericárdico con el del líquido pleural. Por tanto, y al igual que con los derrames pleurales, para identificar el tipo de derrame pericárdico, es suficiente con utilizar estas determinaciones: Proteínas y LDH en líquido y en suero y densidad del líquido pericárdico 9 .

Aunque la diferenciación entre exudados y trasudados en el líquido pericárdico de una pericarditis primaria puede ser bastante fiable y, por ello de gran valor, sin embargo en otras situaciones relativamente frecuentes, la diferenciación entre exudado y trasudado puede ser muy difícil y puede llevar a confusiones diagnósticas y terapéuticas. Como señala Spodick 11 , en enfermos con un cuadro de ICC en regresión, se origina una reabsorción de agua mucho más rápida que la reabsorción de proteínas y LDH, pudiendo convertirse el hidropericardio típico de una ICC no complicada en un exudado (pseudoexudado).

El resto de parámetros habitualmente analizados no demuestran diferencias significativas y son de menos valor, aunque no por ello carecen de interés diagnóstico, Así, por ejemplo, no existen diferencias de volumen entre exudados y trasudados pericárdicos, pero el volumen es menor en los derrames secundarios a hipotiroidismo. La mayoría de derrames son hemorrágicos o serohemorrágicos (menos en el hipotiroidismo), no existiendo diferencias en el contenido de hematíes, si bien suele ser mayor en los trasudados. El número de leucocitos tampoco muestra diferencias, pero suele ser mayor en los exudados, encontrándose generalmente < 10.000 leucocitos/mm 3 en los trasudados (87% de especificidad), encontrándose franco aspecto purulento sólo en el 29% de los casos de derrames pericárdicos infecciosos o parainfecciosos. Las cifras de leucocitos más bajas se encuentran en los derrames por hipotiroidismo y, por el contrario, las mayores cifras de leucocitos en líquidos pericárdicos se encuentran en enfermedades inflamatorias (bacterianas, y algo menos, en reumatológicas).

Tampoco existen diferencias en la proporción de neutrófilos y monocitos del líquido, pero en enfermedades malignas e hipotiroidismo suele haber un incremento de monocitos (74 ± 32% y 79 ± 27%, respectivamente), mientras que en enfermedades reumatoides y bacterianas suele haber un predominio de neutrófilos (69 ± 32% y 78 ± 20%, respectivamente). Respecto a la glucosa tampoco sirve para separar exudados pericárdicos de trasudados, si bien en los exudados los valores de glucosa suelen ser más bajos (77.9 ± 41.9 mgr/dL) y > de 60 mgr/dL en los trasudados (especificidad  76%) donde los valores medios encontrados son de 96.1 ± 50.7 mgr/dL. La relación Glucosa del líquido pericárdico/Glucosa del suero con valor < 1.0 es de utilidad para diferenciar líquidos de origen infeccioso de aquellos otros de origen parainfeccioso (secundarios a un proceso bacteriano, pero con cultivos negativos). Finalmente, tampoco el pH del líquido pericárdico permite diferenciar entre exudado y trasudado, pero generalmente se encuentran valores de pH más bajos en casos de líquidos infectados. Es de interés resaltar que no existe ningún test diagnóstico que sea útil para el diagnóstico diferencial de derrame pericárdico postpericardiotomía, por radiación, pericarditis urémica, hipotiroidea o traumática 9 .

Por otro lado, la citología suele ser muy rentable en casos de derrame pericárdico secundario a una enfermedad maligna, mostrando una sensibilidad del 92% y una especificidad del 100% 9 y, en lo referente a los estudios microbiológicos, Meyers et al 9 no lograron demostrar cultivos bacterianos aeróbicos positivos del líquido pericárdico en el 40% de sus pacientes, y en ninguno del total de pacientes se logró identificar virus, hongos o mycobacterias. Los mencionados autores acuñan un nuevo término derrame pericárdico parainfeccioso para designar aquellos derrames antes mencionados, desarrollados en asociación con una infección bacteriana (incluida septicemia y neumonitis), pero en los que no se logra crecimiento de gérmenes en los cultivos oportunos, tratándose de un cuadro similar a los derrames pleurales paraneumónicos 9 .
De acuerdo con los resultados de esta serie 9 , cuando se realiza la evacuación de un derrame pericárdico con fines diagnósticos o terapéuticos, en una primera fase es suficiente con establecer el diagnóstico de exudado y trasudado mediante la determinación de proteínas, LDH y densidad, como se ha señalado, así como el estudio citológico y cultivo del líquido extraído. El resto de tests no tienen suficiente poder discriminatorio, debiendo ser investigados solamente cuando existe un alto nivel de sospecha de una enfermedad específica. Así, por ejemplo, la determinación de ADA en sospecha de pericarditis tuberculosa, titulación de anticuerpos antinucleares del líquido si se sospecha lupus eritematoso, complejos-g globulina y niveles de complemento del líquido en caso de sospecha de artritis reumatoide, etc.

Finalmente, señalar que en la mencionada publicación de Meyers et al 9 se hace una detenida revisión de las características de los líquidos pericárdicos extraídos de las más importantes series de pericarditis específicas publicadas, aconsejando su consulta a las personas interesadas. 

Dado que en la mayoría de casos de pericarditis el agente etiológico es un virus, conviene matizar que es posible la demostración etiológica mediante test o pruebas directas e indirectas 12 .

Los métodos directos permiten visualizar los virus, realizar su cultivo y aislamiento, detectar sus antígenos y demostrar la presencia de su genoma 12 . Dado que en sujetos normales, en la mayoría de los casos se trata de infecciones por enterovirus (generalmente coxsackie) y menos frecuentemente
por virus de la gripe y adenovirus, generalmente son suficientes para su investigación los frotis de faringe y las heces, pudiendo ser útiles también las muestras de aspirado gastrointestinal. Mediante anticuerpos monoclonales actualmente disponibles en la mayoría de laboratorios, es posible demostrar inmunofluorescencia directa de antígenos víricos 13 . Es también posible utilizar como técnica directa la detección genómica por reacción en cadena de la polimerasa (hibridación in situ o amplificación) 14, 15 , lo que permite la identificación de un número variable de secuencias específicas de un determinado agente viral 12 .

Mediante técnicas indirectas, pueden demostrarse en fase aguda de la enfermedad, elevaciones de IgM específica frente a un determinado virus 12, 16 y pueden también detectarse anticuerpos específicos mediante demostración de seroconversión 12 para lo que son precisas 2 muestras de suero del paciente (suero obtenido en fase aguda de la enfermedad y suero de convalecencia), siendo de valor diagnóstico la demostración de una elevación igual o mayor a 4 veces el valor basal del título de anticuerpos 17 , aunque ello aporta poco en fase aguda, proporcionando sólo una confirmación diagnóstica restrospectiva.