7. SINCOPE NEURALMENTE MEDIADO

La causa más frecuente de síncope es la hipotensión aguda provocada por un fallo súbito del control autonómico cardiovascular, conocido como síncope vasovagal o neuralmente mediado. Este debe ser distinguido de forma clara de otras formas de síncope , tal como el síncope en el fallo autonómico. Aunque este también es neuralmente mediado , en estos pacientes la hipotensión ortostática es persistente como resultado de una incapacidad crónica para activar las vías eferentes simpáticas de forma apropiada¹⁰². En los pacientes con síncope neuralmente mediado ( refiriéndonos en este caso, al típico vasovagal) , la hipotensión es un suceso agudo y autolimitado, causado por una disfunción paroxística de la función barorefleja. Fuera de los episodios de síncope los pacientes con síncope neuralmente mediado tienen una respuesta autonómica cardiovascular normal o incluso incrementada.

7. 2. FISIOPATOLOGÍA

7. 2. 1. Sincope Neuralmente mediado. Vías aferentes:

El síncope neuralmente mediado es una reacción hemodinámicamente aguda, producida por un súbito cambio en la actividad del sistema nervioso autónomo. Se produce un incremento parasimpático el cual produce bradicardia y una inhibición simpática que provoca vasodilatación arterial. Tanto la presión arterial como el flujo sanguíneo cerebral caen y se produce la pérdida de conciencia.

Actualmente se considera que este reflejo es disparado por mecanoreceptores situados en la arterias o en las vísceras. En algunas ocasiones la señal que dispara este reflejo es fácil de identificar :

La compresión de el seno carotídeo en el cuello incrementa la descarga aferente desde los baroreceptores carotídeos provocando bradicardia y vasodilatación. Si seccionamos este nervio la respuesta no ocurre. Aunque como se mencionó previamente el mecanismo exacto permanece todavía sin conocerse ^{20, 21}. 

El síncope postmiccional es otro ejemplo; el rápido vaciado de una vejiga llena dispara los mecanoreceptores con vías aferentes en el nervio vago que provocan hipotensión y bradicardia ¹⁰³. La distensión del tracto gastrointestinal puede también , como ocurre en la colonoscopia inducir un sincope reflejo típico. Los pacientes con sincope vasovagal tienen factores precipitantes o situaciones tales como : prolongada permanencia en pie, comidas abundantes, punción venosa, tomar prolongadamente el sol, baños calientes, miedo , dolor, instrumentación médica, emociones fuertes, que desencadenan el mismo. 

Sin embargo la definición clínica de sincopes vasovagales no está totalmente precisada en la literatura . Los pocos autores que han realizado una definición específica de las características clínicas de los síncopes vasovagales requieren la presencia de un desencadenante exógeno como los mencionados , considerando que la sola presencia de síntomas previos ( prodrómicos ) como nausea , debilidad, sudoración , mareo o sensación de flughin, no era suficiente para establecer el diagnóstico clínico de sincope vasovagal. 

Actualmente y tras la conferencia de Consenso de 1996 ¹³, la presencia de síntomas vegetativos previos al episodio sincopal sin desencadenantes exógenos es un criterio suficiente para considerar el diagnostico de sincope vasovagal. En este caso aunque en la literatura se ha implicado a los mecanoreceptores cardiacos como el núcleo central que provocaba el disparo del reflejo , actualmente sabemos que sincopes neuralmente mediados típicos han sido inducidos en pacientes trasplantados de corazón , lo cual indica que el ventrículo no es la única posible fuente de señales aferentes anormales ¹⁰⁴ . 

Por otro lado sabemos que el síncope vasovagal puede ocurrir súbitamente sin síntomas prodrómicos típicos o en situaciones clínicas no usuales. Tales presentaciones son muy similares a las que encontramos al típico sincope secundario a bloqueo AV ( Adams-Stokes) .Esta modificación del síncope vasovagal tiende a ocurrir en todos los grupos de edad, pero con más frecuencia en ancianos y frecuentemente asociado a sincope recurrente en edades más jóvenes. Esta presentación ha sido llamada síncope vasovagal maligno por su frecuencia a causar lesiones ¹⁰⁴. 

7. 2. 2. Sincope Neuralmente mediado. Vías eferentes.

Aunque el origen de las vías aferentes puede cambiar, el origen de las viás eferentes es similar. La actividad eferente parasimpática produce sobre el nodo sinusal bradicardia o incluso paro sinusales de varios segundos de duración ⁸². Sin embargo la causa de la hipotensión no es la bradicardia . Como ya se demostró en trabajos previos un marcapasos ventricular previene la bradicardia pero no el síncope ¹⁰⁶. Este es el motivo por lo el que antes de implantar un marcapasos definitivo¹⁰⁷ en un paciente joven con un pronostico generalmente bueno hay que recordar la brillante y astuta observación descrita por Sir Thomas Lewis en 1932 cuando publicó en el Br Med Journal ¹⁰⁸ que " la atropina aumentaba la frecuencia cardiaca , pero la presión arterial se mantenía por debajo de lo normal mientras el paciente permanecía pálido e insconsciente.".

7.2.3 Nivel Bioquímico

Actualmente no están claros cuales son los mecanismos responsables de la vasodilatación. Por un lado sabemos que la actividad simpática eferente disminuye .Las medidas de norepinefrina circulante también sugieren un descenso en la actividad simpática. En los pacientes con síncope neuralmente mediado, los niveles de noradrenalina se incrementan inicialmente durante el tilt-test para posteriormente caer junto con la caída de la presión arterial. En los últimos 5 años las aportaciones de más relevancia, con respecto a los vasoconstrictores han sido las siguientes :

1.- Los niveles de vasopresina y de endotelina ( ambos dos potentes vasoconstrictores ) aumentan de forma importante.( lo que podría a contribuir a contrarrestar la caída de niveles de noradrenalina).

2.- Los niveles de angiotensina II ( otro potente vasoconstrictor ) aumentan.

Posiblemente sea la activación de mecanismos vasodilatadores muy potentes el mecanismo fisiopatológico fundamental. Recientemente se ha publicado en Neurology ¹⁰⁹, un interesante artículo que sugiere que durante el síncope neuralmente mediado se produzca una liberación muy importante de acetilcolina la cual es una estimulante muy potente de la síntesis endotelial de oxido nítrico y por lo tanto durante este incremento sería el responsable de la vasodilatación. Los niveles de GMP cíclico, que pueden ser usados como un marcador biológico de la actividad del oxido nítrico , se encuentran claramente incrementados en pacientes con respuesta positiva al tilt-test. Mientras, en los sujetos normales dichos niveles disminuyen en orina como respuesta apropiada al mantenimiento de la vasoconstricción. 

Como ya se comentó previamente en el tilt-test, la comprensión de los mecanismos de sincope neuralmente mediado es incompleta en el momento actual. Es muy importante identificar la susceptibilidad a las reacciones vasovagales en pacientes con síncope dada la frecuencia con la cual el síncope vasovagal es el responsable último. 

7. 3. TRATAMIENTO

Lo primero es tranquilizar al paciente explicándole que sus síntomas son benignos y que el pronóstico a largo plazo es bueno, siempre que el síncope sea aislado y no en paciente de alto riesgo ( ver indicaciones del tilt-test). Un estudio reciente muestra que la asistolia prolongada como respuesta al test de basculación en pacientes con sincope recurrente de origen desconocido, en ausencia de cardiopatía no confiere mal pronóstico , pudiéndose considerar benigna su evolución clínica a corto y largo plazo ¹¹⁰.

Si el paciente requiere tratamiento , existen varias posibilidades :

7. 3. 1. Fármacos

Diversos fármacos han sido propuestos para prevenir el síncope neuralmente mediado .

7. 3. 1. 1. Fludrocortisona

La efectividad de la fludrocortisona puede ser el resultado de dos acciones :

- Expansión del volumen plasmático lo cual disminuye la reducción de la precarga, 

lo cual ha sido descrito como mecanismo capaz de disparar el síncope ¹⁰⁹.

- Provoca un aumento de sensibilización de los receptores de los receptores adrenérgicos 

vasculares a la noradrenalina, lo que aumenta las posibilidades de evitar el síncope cuando los niveles de esta empiezan a disminuir y se provoca el mismo ¹¹¹. 

La tensión arterial debe de ser chequeada periódicamente dado que los mineralcorticoides pueden inducir hipertensión.

7. 3. 1. 2. Betabloqueantes

Los betabloqueantes teóricamente pueden prevenir el sincope neuralmente mediado por diversos mecanismos:

1.- Previenen la excesiva estimulación de los mecanoreceptores disminuyendo la fuerza de contracción ventricular.

2.- Pueden tener un efecto directo en los mecanoreceptores y fibras C reduciendo su activación.

3.- Pueden prevenir la vasodilatación a través del bloqueo de los receptores beta 2.

Existen argumentos a favor y en contra del uso del betabloqueantes en el sincope vasovagal: 

Argumentos a favor del uso de los betabloqueantes:

a) Asso y cols 1991 ¹¹², presentan unos excelentes resultados en pacientes tratados con metoprolol, en un seguimiento de tres años.

a) Oribe y Kaufman 1992 ¹⁰⁹ : Propanolol a dosis de 40 mgr /día, previene el síncope en el 25% de los pacientes ( 2 de cada 8).

b) SRA y cols. 1993 ¹⁰⁷ : Metoprolol 50 mgr efectivo en 10 de 10 pacientes.

c) O´Marcaigh y cols 1994 ¹¹³ presentan resultados similares a los mostrados en el estudio previo.

f) SRA y cols. 1995 ¹¹² utilizan esmolol iv en pacientes que son sometidos a un tilt-test y si la respuesta es negativa al mismo entonces presuponen un buen resultado con betabloqueantes.

Argumentos en contra:

a) Dangovian y cols 1992 ¹¹⁴, demuestran que los betabloqueantes pueden inducir prolongada asistolia en el tilt-test.

b) Jacobsen y cols 1992 ¹¹⁵en sujetos normales sin historia de síncope, los betabloqueantes no alteran la respuesta simpática neural a incrementos o disminuciones de las presiones de llenado.

c) Chan y cols 1991 ¹¹⁶afirman que los betabloqueantes puede provocar aumentos importantes en el componente vasodepresor, con peligro para la vida del paciente.

d) Sheldon y cols 1996 ¹¹⁷. No encuentran resultados significativos, en cuanto a la recurrencia del sincope, al comparar dos grupos de pacientes sometidos a tilt-test con isoproterenol, a los que se les administra betabloqueantes ( seguimiento 12 meses).

7. 3. 1. 3. Disopyramida

Se considera efectivo por sus efectos anticolinérgicos e ionotrópicos negativos.

De hecho se ha considerado que podría inhibir de forma directa las fibras C ¹⁰⁹. 

Aunque en 1990 un pequeño ensayo demostró la efectividad de esta droga, basándose fundamentalmente en el efecto de vasoconstricción periférica del mismo, el cual fue refrendado por trabajos posteriores, se ha publicado un estudio doble ciego el cual ha demostrado que no es mejor que el placebo en la prevención del síncope ¹⁰⁹ . Similares resultados han sido encontrados por el grupo del Hospital de St George ¹¹⁷.

7. 3. 1. 4. Los parches de escopolamina

Un parche cada 3 días se había mostrado útil en pacientes con bradicardia importante como respuesta mayor al tilt-test ¹⁰⁹. Sin embargo un reciente estudio randomizado a doble ciego demuestra que los parches de escopolamina no tienen un efecto estadísticamente significativo en la prevención del síncope vasovagal ¹¹⁸.

7. 3. 1. 5. Teofilina

Ha sido usada a dosis tan bajas como 6-12 mgr /kg. /día , pero el mecanismo de acción de este agente en el tratamiento del síncope vasovagal es poco conocido, aunque puede estar en relación con el bloqueo de los efectos vasodilatadores de la adenosina.

7. 3. 1. 6. Miscelanea

Existen pocos trabajos que analicen la efectividad del verapamil; recientemente en un estudio publicado en el Am Heart J ¹¹⁹(1996), al comparar dos grupos de pacientes con síncope y respuesta positiva al tilt-test ; un grupo tratado con metoprolol y otro con verapamil, el índice de recurrencias fue estadísticamente significativo a favor del metoprolol con una P< 0.001.

- Dextroanfetamina, y el bloqueador de los receptores de la serotonina

(Fluoxetina) parecen ser efectivos en pequeños ensayos. Si conviene recordar que la fluoxetina ha sido implicada en casos de bradicardia y sincope en pacientes tratados con este fármaco ^29.

- El metil-fenidato , un estimulante del sistema nervioso central y vasoconstrictor periférico a dosis de 10 mgr oral 3 veces al día se ha mostrado útil en pacientes con síncope neuralmente mediado resistente a otras formas de tratamiento habituales ¹²⁰. 

La tendencia actual va en la linea de que las estrategias terapéuticas en pacientes con sincope inexplicado y tilt-test positivo, con efectividad (es decir test negativo tras tratamiento guiado), tienen menos recurrencias ( diferencia estadísticamente significativa) que los que realizaban tratamiento empírico ¹²¹. 

7. 3. 2. Educación

Es importante educar a los pacientes acerca de la fisiopatología del síncope vasovagal. Los pacientes que experimentan señales de peligro antes de un episodio, son de bajo riesgo de lesión; sin embargo los pacientes que experimentan sincope de forma muy súbita y sin pródromos previos, o estos son muy breves, deberían de evitar actividades de alto riesgo. En el primer grupo enseñar a los pacientes a adoptar una posición en decúbito supino , y /o toser enérgicamente puede evitar el episodio sincopal.

En pacientes con sospecha o diagnóstico de síncope neuralmente mediado, se han analizado en un estudio multicentrico,el riesgo de conducir vehículos. Se analizaron 11.500 pacientes que seguían tratamiento llegando a las siguientes conclusiones:

1.- El 89% de los pacientes no ha estado implicado en accidentes de tráfico.

2.- El 11 % restante había presentado accidentes de tráfico pero en ningún caso había presentado más de dos eventos .

La incidencia estimada fué del 0.1 al 0.2 %; es decir muy baja.

Actualmente en USA se considera que la decisión para permitir volver a conducir vehículos debe de estar basada en la severidad y naturaleza de los episodios sincopales.

Realmente muchos de los adultos que experimentan un episodio sincopal sin producirse recurrencia no acuden al médico, y por otro lado hay pacientes que sufren repetidos episodios sincopales a pesar de tratamiento agresivo.

Tanto el sincope vasovagal, como el síncope del seno carotídeo (SSS) en sus formas leves se caracterizan por síntomas leves (frecuentemente sin síncope), con pródromos previos , usualmente solo en posición de pie, con causas precipitantes evidentes , siendo los mismos infrecuentes. Al contrario , tanto el sincope vasovagal, como el SSS seberos, se caracterizan por síntomas importantes que suceden sin previo aviso y en cualquier posición , sin factores precipitantes claros y ocurren con mucha frecuencia.

Las recomendaciones publicadas recientemente tanto por las AHA como por la NASPE en Circulation son las que figuran en la tabla nº 6. 

Hay desgraciadamente que asumir que en el tratamiento del sincope vasovagal, muchas veces es necesaria una estrategia combinada y que la estrategia ensayo-error puede ser requerida hasta conseguir el régimen de tratamiento más efectivo ¹²².

7. 3. 3. Marcapasos

El síncope neuralmente mediado, es considerado desde 1992 una indicación potencial de estimulación con marcapasos definitivo, tanto por la AHA, como por el ACC ¹²³. Actualmente sigue siendo un problema de difícil solución ya que muchos pacientes con sincope neuralmente mediado tienen ambos componentes, cardioinhibidor y vasodepresor, siendo difícil de cuantificar la contribución de cada uno de los componentes.

En el momento actual hay tres grupos , con diferente opinión con respecto a con respecto a la estimulación cardiaca permanente en estos pacientes:

a) El grupo de Sutton y cols (1992) ¹²⁴, son de la opinión que en muchos casos de síncope vasovagal pueden ser abortados en su totalidad tras la implantación de un marcapasos definitivo DDD, y en el caso de que presentaran sincope la estimulación prolongaría el estado consciente del individuo evitando lesiones más importantes. Ellos recomiendan implantar un marcapasos definitivo en el grupo IIB (respuesta cardioinhibidora).

B) Sra y cols.(1992), publicaron un estudio en el que se demostraba que la estimulación cardíaca no prevenía la aparición de síncopes; aunque si era cierto que en muchos pacientes que inicialmente sí tenían síncopes en el primer test tras la estimulación, solo presentaban presincope en los test subsiguientes. En un trabajo posterior (1995) publicado en el J Cardiovas Electrofisiolog en 1995, sugieren que son necesarios más estudios randomizados a doble ciego para decidir a que grupos tratar.

c) Glikson y cols de la Mayo Clinic (1995) ¹²⁶ , opinan que existe un subgrupo de pacientes con síncope mediado neuralmente con un componente bradicardico importante ( cardio-inhibidor ) que podrían beneficiarse de la estimulación doble cámara. Este grupo selecciona a los pacientes colocando un marcapasos temporal bicameral durante la realización del tilt-test para poder demostrar una mejoría de los síntomas con la estimulación. En aquellos pacientes en que se produce una respuesta cardio-inhibidora severa colocan un marcapasos con histéresis, para prevenir una innecesaria estimulación cuando se producen bradicardias no severas, pero con una estimulación rápida del marcapasos una vez detectada una disminución importante de frecuencia, con lo que se consigue abortar el síncope.