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Capítulo 3. 4. Pancreatitis aguda
10. EVALUACION DE LA GRAVEDAD |
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La valoración de la gravedad de la pancreatitis aguda tiene trascendencia del punto de vista no solo pronóstico, sino terapeútico. Los casos mas graves, deben ingresar en cuidados intensivos , para intentar evitar el deterioro el estado general y reducir las complicaciones que suelen ocurrir. También el nivel de gravedad es una guía para la indicación de realización de puebas diagnósticas, que contribuyan a reducir y realizar un tratamiento oportuno de las complicaciones . Por último ,el nivel de gravedad puede aconsejar la realización de determinados tratamientos, como la cirugía (77). El nivel de gravedad se ha establecido en función de escalas de puntuación que incluyen datos clínicos y analíticos. También se ha intentado establecer la gravedad en función solo de determinados datos analíticos .(72) La primera escala de gravedad fue los criterios de Ranson de 1974.(55) ( TABLA 8 ) . El problema es que no permite la valoración al ingreso, ya que se precisan 48 horas para la puntuación de algunos items. Por este motivo se realizó la modificación, que distingue dentro de estos items los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48 h, y además establece escalas diferentes según se trate de pancreatitis biliar o no biliar. Esta escala la mas utilizada durante años , permitió la clasificación en: casos leves con 0-2 puntos, moderados 3-5 puntos, y severos con 6 o más, permitiendo una correlación con el pronóstico de la pancreatitis aceptable en los casos leves y severos; en cambio en los casos con puntuaciones intermedias , que son bastante numerosos, no indentifica a los que van a tener complicaciones, cuando este grupo tiene una mortalidad de 20%.(77) La escala de Imrie , es mas sencilla, ya que tiene una serie de items que e puntuan al ingreso, pero como la escala de Ranson , no permite una valoración de los casos que pueden tener complicaciones posteriores.(42) ( TABLA 9 ) El sistema de clasificación de gravedad no específico para pancreatitis sino de uso general, Acute Physiological Score and Chronic Health Evaluation -APACHE II-, también se ha utilizado para realizar una puntuación a diario durante los primeros días , con mayor predicción pronóstica, pero con el inconveniente de realizarse de forma retrospectiva tras 1 o varios días. (77) Se han utilizado sistemas de clasificación con datos clínicos con mayor poder predictivo positivo y negativo, pero con baja sensibilidad para detectar la pancreatitis grave.(72) En cuanto a las determinaciones aisladas de marcadores bioquímicos, aunque se ha demostrado que en los casos severos hay elevaciones importantes varios de ellos, no se ha obtenido una buena predicción de las complicaciones posteriores (21, 33, 72, 79). ( TABLA 10 ) En la práctica los criterios de
Ranson o APACHE II, junto con los criterios radiológicos de Balthazar,son
los más útiles a pesar de sus limitaciones, para establecer
la severidad de las pancreatitis.
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