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Capítulo 5. 3. Transtornos del metabolismo
del potasio
2. FISIOPATOLOGIA Y TRATAMIENTO DE LAS HIPERKALIEMIAS |
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Los mecanismos de regulación permiten habitualmente mantener la concentración del potasio sérico entre 3,5 y 5 mol/l. La excreción renal de un exceso de potasio permiten eficazmente evitar la aparición de una hiperkaliemia. La kaliemia es el valor regulado por el riñón que asegura una excreción urinaria de potasio adaptado en caso de exceso de aporte alimenticio en el sujeto sano, o en caso de transferencia anormal de potasio elevado del sector intracelular hacia el sector extracelular. En consecuencia, una hiperkaliemia sobrevendrá más frecuentemente en caso de insuficiencia renal cuando los mecanismos de excreción urinaria de potasio no son eficaces. Una hiperkaliemia confirmada puede ser asi la consecuencia de tres mecanismos diferentes, que a veces pueden estar asociados: un exceso de aporte de potasio, una redistribución transcelular de potasio y una disminución de las capacidades de excreción renal del potasio. 2.1. ETIOLOGIA DE LAS HIPERKALIEMIAS (Tablas I y II) 2. 1. 1. Pseudo-hiperkaliemias Una seudokaliemia, o falsa hiperkaliemia, es debida a la liberación del potasio por los hematíes, los leucocitos, o las plaquetas durante la formación del coágulo en el tubo de extracción sanguíneo. Este fenómeno se produce in vitro cuando existe una hiperleucocitosis importante (superior a 100.000/mm3), o una trombocitosis (del orden de 106 /mm3). Las plaquetas y los glóbulos blancos aumentan la kaliemia de 1 a 1,5 mmol/l aproximadamente durante la cuagulación. Una pseudo-hiperkaliemia puede ser secundaria a una hemolisis si la extracción sanguínea por la utilización de un compresor demasiado ajustado con una contracción repetida y excesiva del brazo, o cuando hay una agitación excesivamente brutal y prolongada del tubo sanguíneo. En estas condiciones la kaliemia debe ser verificada con una extracción sanguínea en un tubo seco (coagulado) sin la utilización de un compresor (extracción arterial) en caso de dificultad en el abordaje venoso o en un tubo heparinizado (no coagulado). Una liberación excesiva del potasio secundario a una permeabilidad de la membrana anormal de los hematies, de origen familiar, ha sido igualmente descrita como causa de pseudohiperkaliemia, la hiperkaliemia verdadera no se constataría gracia a una excreción renal adaptada al exceso de potasio liberado 13. 2. 1. 2. Exceso de aporte de potasio de origen endógeno o exógeno 2.1.2.1 Exceso de aporte de origen exógeno Una hiperkaliemia puede sobrevenir después de la administración masiva por vía oral de potasio (superior a 2,5 mmol/Kg) o por vía venosa (superior a 40 mmol/hora) 14. Una hiperkaliemia peligrosa puede sobrevenir si el aporte de potasio por vía oral o intravenosa es superior a 100 mmol al menos en una hora. Esta hiperkaliemia aguda puede ser evitada, si la función renal es normal, limitando la velocidad de administración a 20 mol/hora. Así, fuera de una sobrecarga masiva y brutal del potasio, 70-90% del potasio penetrado en el medio intracelular en 15 a 30 minutos, va seguido de una elevación de la kaliuresis. Esta regulación rápida y potente explica la ausencia de hiperkaliemia cuando el aporte de potasio importante y prolongado en el sujeto normal salvo si existe anomalías en la excreción urinarias y/o cambios celular del potasio. Las hiperkaliemias iatrogénicas han sido descritas entre los pacientes consumidores importantes de sal de régimen (conteniendo 10 a 13 mmol de potasio por gramo) o de productos dietéticos (leche de régimen) y entre el niño después de la administración intravenosa de bolos de penicilina potásica (conteniendo 1,7 mmol de potasio por millón de unidades) 15 y después de exanguino-transfusión con sangre total conservada 16. 2.1.2.2. Exceso de aporte de origen endógeno Una destrucción tisular aguda y masiva conlleva la liberación
por las células de una cantidad importante de potasio por el medio
extracelular. La concentración intracelular de potasio aproximadamente
de 150 mmol/l es muy superior al plasma. Así una lisis aguda como
la realizada en una rabdiomiolisis, las quemaduras extensas, un síndrome
de aplastamiento de miembros, una hemolisis masiva, un síndrome
de lisis tumoral en el curso de una quimioterapia anticancerosa y una hemorragia
digestiva severa pueden ser responsables de una hiperkaliemia amenazando
el pronóstico vital, asi como las posibilidades de excreción
renal son reducidas por la instalación concomitante de una insuficiencia
renal aguda como por ejemplo cuando hay una rabdomiolisis o una hemólisis.
Sin embargo, como en los aportes excesivos de potasio de origen exógeno,
si la función renal está conservada, la liberación
celular de potasio es raramente responsable de una hiperkaliemia amenazante.
2.1.3.1. La acidosis Está establecido que la acidosis aguda es responsable de una
hiperkaliemia por transferir potasio del medio intracelular hacia el medio
extracelular, los iones hidrogeniones penetran en la célula para
y ser tamponados, este intercambio permite conservar la electroneutralidad.
Un antiguo trabajo clínico estima que la kaliemia aumenta de 0,5
mmol/l por cada disminución del pH arterial de 0,1 U 17.
Estas nociones clásicas deben actualmente ser revisadas.
Por contra, los ácidos orgánicos tales como el ácido láctico, el ácido B-hidroxybutírico, el ácido fórmico, el ácido oxálico no son responsables de una variación de la kaliemia. El anión orgánico y el ión hidrógeno que le acompaña no participan sea formando directamente en el medio intracelular, sea penetrando junto en la célula, del movimiento de potasio transmembranar. Además en el perro, la acidosis secundaria a la perfusión del ácido B-hydroxibutírico es responsable de una elevación en la vena porta de una insulinemia mientras que no se modifica en la sangre periférica permitiendo la captación del potasio por el hígado impidiendo la hiperkaliemia. Por otro lado, la creación de una acidosis mineral con la perfusión de ClH, sin variación de la insulinemia, conlleva una elevación del glucógeno portal que será responsable de una liberación de potasio por el hígado explicando la hiperkaliemia 19. En definitiva, desde un punto de vista práctico y clínico, una acidosis aislada, en ausencia de insuficiencia renal, de un déficit de insulina o de una lisis celular, no es responsable de una hiperkaliemia. 2.1.3.2. El ejercicio muscular El ejercicio muscular intenso y prolongado puede acompañarse de una elevación de la kaliemia, secundaria a una liberación de potasio por las células musculares contracturadas. La concentración de potasio arterial en el sujeto normal con el esfuerzo se eleva 2 mmol por minuto, estas modificaciones electrocardiográficas pueden apreciarse. Además en el curso de un esfuerzo, la elevación de la kaliemia es significativamente más importante en el sujeto tratado con betabloqueantes o alfa-agonistas que en los sujetos no tratados 20. Fisiológicamente, el ejercicio intenso conlleva una liberación intensa de glucagón y una inhibición de la secreción de insulina, que son responsables de una hiperglucemia con hiperkaliemia. Cuando el ejercicio muscular está terminado, la secreción de insulina reaparece con la normalización de la glucemia y de la kaliemia. estos efectos hormonales parecen secundarios a la secreción de catecolaminas provocados por el ejercicio físico. La toma de betabloqueantes, justo antes del inicio del ejercicio físico, conlleva una hiperkaliemia significativa. En efecto, la inhibición del sistema Beta-adrenérgico disminuye la penetración intracelular de potasio, mientras que el efecto alfa-adrenérgico, estimulado por el ejercicio físico, favorece la transferencia extracelular del potasio. 2.1.3.3. Diabetes insulinopriva La insulina juega un importante papel en el mantenimiento de una distribución normal de potasio en el medio intra y extracelular. Una hiperkaliemia puede sobrevenir en el curso de una diabetes insulinopriva no tratada 21. Pero en la práctica clínica esta hiperkaliemia raramente constatada debido a la cantidad de insulina necesaria para regular el paso del potasio del medio extra hacia el medio intracelular es relativamente débil 22. Sin embargo, en ciertas circunstancias patológicas, una hiperkaliemia amenazante puede sobrevenir. Este es el caso de los enfermos diabéticos tratados con medicamentos que disminuyen la penetración intracelular de potasio como la espirolactona, el triantereno o el amiloride. Incluso los pacientes diabéticos con un hipoaldosteronismo pueden desarrollar una hiperkaliemia en el curso de una descompensación diabética por el déficit de insulina aguda o después de una sobrecarga de glucosa. En efecto, un hipertonicidad plasmática como la realizada con una hiperglucemia 23 (o la perfusión de manitol 24), es responsable de una transferencia del potasio del sector intra hacia el sector extracelular incluso al mismo tiempo que las transferencias osmóticas del agua. Por contra, en el sujeto normal, la hiperglucemia provoca un aumento de la secreción de insulina permitiendo el paso de potasio hacia el sector intracelular. Además, en caso de hipo-aldosterenismo, el riesgo de hiperkaliemia es mayor por el hecho de la ausencia de secreción de la aldosterona (estimulada normalmente por el aumento de la kaliemia) que no permite más la penetración intracelular de potasio por la estimulación de la bomba Na/K ATPasa dependiente. 2.1.3.4. Medicamentos e intoxicaciones Numerosos medicamentos pueden ser responsables de una hiperkaliemia de origen celular. Los betabloqueantes, por la acción antagonista sobre los receptores específicos celulares del tipo Beta-adrenérgico, disminuyen la tolerancia a una carga potásica, independientemente de la actividad de la renina, de la secreción de la aldosterona y de la insulina. Sin embargo los betabloqueantes, como el proponolol, no provocan más que una elevación moderada de la concentración plasmática del potasio en el sujeto normal 25, pero favorece la hiperkaliemia en caso de alteración de la función renal. Las intoxicaciones agudas por beta-bloqueantes con una hiperkaliemia es algo excepcional 26. Los medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, que limitan la transferencia intracelular de una carga de potasio, pueden igualmente contribuir a la instalación de una hiperkaliemia 27. La succinilcolina, curare de despolarización rápida, provoca una hiperkaliemia transitoria por la inhibición de la repolarización de la membrana que normalmente provoca una penetración intracelular de potasio. En el sujeto normal, después de la inyección de succinilcolina, la elevación de la kaliemia de 1 mmol/l es observada después de los 5 a 10 minutos siguientes. Sin embargo, existen factores favorecedores como un traumatismo severo, quemaduras, tétanos, una patología neuromuscular o del sistema nervioso central 28, una hiperkaliemia con manifestaciones cardiacas puede sobrevenir. La intoxicación digitálica, por la inhibición de la bomba Na/K ATPasa a nivel de todos los tejidos del organismo, puede estar complicado con una hiperkaliemia. El potasio extracelular se eleva creando una disminución del potencial de membrana, a nivel cardiaco responsable de arritmias. La instalación de esta hiperkaliemia aumenta por un deterioro de la función renal preexistente o secundaria a la hipotensión debido a la intoxicación. Una hiperkaliemia aguda de 13,5 mmol/l después de la inyección intravenosa voluntaria de 200 mg de digoxina ha podido ser constatada 29. La hiperkaliemia puede ser rapidamente controlada por el tratamiento antídoto específico de la intoxicación digitálica con la inmunoterapia con fragmento Fab 30. El Clorhidrato de arginina es responsable de un flujo de potasio de las células, transitorio, independientemente de las modificaciones del pH arterial y probablemente secundario a los aminoácidos catiónicos en el medio extracelular (ácido mineral). Este agente es utilizado en el tratamiento del coma hepático, de la alcalosis metabólica severa, para el test de la hormona de crecimiento con la insulina. En el sujeto normal, la kaliemia aumenta de 0,6 a 1 mmol/l después de una dosis estándar de 30 a 60 gr. Una hiperkaliemia amenazante solo se encuentra en presencia de un factor favorecedor como una insuficiencia renal o una insuficiencia hepato-celular 31. La intoxicación por los floruros es responsable de una hiperkaliemia 32. La apertura de los canales potásicos provocado por el aumento de la concentración intracelular de calcio conlleva una transferencia del potasio del medio intracelular al medio extracelular 33. La intoxicación por .los iones cianuros, venenos celulares que bloquean la producción de ATP por la inhibición de la citocromo-oxidasa, puede ser responsable de una hiperkaliemia por la transferencia extracelular del potasio secundario a la activación de un canal potásico-calcio dependiente 33. 2.1.3.5. La parálisis hiperkaliémica familiar La parálisis periódica familiar, o adinamia episódica hereditaria descrita por Gamstorp en 1956 es un cuadro autosómico dominante con penetración completa en los dos sexos. Los accesos paralíticos debutan a menudo en la infancia y se caracterizan por el déficit motor predominante a nivel de los miembros inferiores y una hiperkaliemia. Son favorecidos por los siguientes factores desencadenantes: la anestesia, el juego, el ejercicio muscular, el frío o la ingesta de potasio. Los accesos paralíticos están provocados por la transferencia del medio intra hacia el medio extracelular del potasio. El tratamiento de los accesos paralíticos no es necesario ya que las crisis no dura más de 60 minutos. El tratamiento profiláctico de la crisis comporta la administración de los siguientes fármacos: acetazolamida, mineralcorticoides, o los agonistas Betadrenérgicos tales como el salbutamol por vía inhalatoria 34. 2. 1. 4. Disminución de las capacidades de excreción renal del potasio. 2.1.4.1. Insuficiencia Renal 2.1.4.1.1. La insuficiencia renal aguda La insuficiencia renal aguda oligoanúrica es responsable de una hiperkaliemia que puede rápidamente poner en juego el pronóstico vital. Los elementos que concurren en la instalación de una hiperkaliemia en la insuficiencia renal aguda son: una disminución, al nivel del túbulo distal del débito urinario y del sodio excretado; una disminución de la filtración glomerular inferior a 10 ml/por minuto; la causa de la insuficiencia renal juega igualmente un papel; en efecto, una necrosis tubular o una nefritis intersticial aguda son responsables de lesiones del túbulo distal y del túbulo colector lugar de la excreción urinaria de potasio; la velocidad en la instalación de la insuficiencia renal que, si es rápida, no permite a los mecanismos extrarrenales de luchar contra la hiperkaliemia; en fin, una carga de potasio aumentada unida a la causa de insuficiencia renal aguda participa de la instalación de una hiperkaliemia amenazante: rabdomiolisis, hemólisis, quemaduras extensas, hemorragia digestiva. En estas condiciones, la hiperkaliemia se instala en algunas horas después del inicio de la oliguria y viene a ser una urgencia extrema. Por contra, la kaliemia no se eleva más que moderamente (0,5 mmol/l y por día) sino existe un factor responsable de un hipercatabolismo o si la diuresis queda conservada. 2.1.4.1.2. La insuficiencia renal crónica. En el curso de la insuficiencia renal crónica estable, la kaliemia queda habitualmente inferior a 5 mmol/l en razón de una adaptación renal y digestiva. La excreción digestiva de potasio por el colón que puede llegar hasta el 30% de los aportes permirte limitar la carga potásica del organismo. A nivel renal, la excreción urinaria de potasio por las nefronas funcionales restantes están aumentadas, y esto, tanto si la filtración glomerular es de 15 ml/min y si los débitos urinarios y del sodio excretado a nivel del túbulo distal son mantenidos. El aumento de la actividad de la bomba Na/K ATPasa, asi como la secreción de la aldosterona juegan igualmente un papel importante en esta regulación. Asi, que la kaliemia esta habitualmente en los limites de la normalidad en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, entre ciertos pacientes, una hiperkaliemia significativa puede aparecer con la ausencia de un aumento de los aportes o de un hipercatabolismo. Si se trata de enfermedades donde existe una nefritis intersticial o una nefropatía diabética donde la kaliemia se eleva muy precozmente en la evolución de la enfermedad renal. Estas hiperkaliemias están asociadas a un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. Fuera de estos casos particulares, la llegada de una hiperkaliemia en un paciente que haya tenido una insuficiencia renal crónica debe hacer buscar un factor favorecedor tal que una alimentación rica en potasio, la utilización de sales de régimen, la toma de diuréticos ahorradores de potasio, una deshidratación extracelular aguda favorecida, entre otros, por un régimen pobre en sodio o una geofagia (ingestión de arcilla). 2.1.4.2. Afectación del eje renina-aldosterona 2.1.4.2.1. La insuficiencia cortico-suprarrenal 2.1.4.2.1.1. La enfermedad de Addison El déficit de la secreción de cortisol y de aldosterona es responsable de una hiperkaliemia de origen renal y de una natriuresis aumentada. Esta pérdida de sodio urinario entraña una deshidratación extracelular con hiponatremia. Esta hiponatremia muestra un déficit de sodio pero igualmente de una hipersecreción de hormona antidiurética debido a la hipovolemia. La hiperkaliemia (5,5 mmol a 6 mmol/l) no se observa más que entre el 64% de los pacientes. La aldosterona tiene un poder kaliurético mucho más importante que el cortisol, lo que explica la ausencia de hiperkaliemia cuando la insuficiencia cortico-suprarrenal es parcial. Además, si el aporte oral cotidiano de sodio está conservado entre los pacientes, un débito de líquido tubular y un débito de sodio suficientes en la salida distal de la nefrona entraña una excreción de potasio urinario permitiendo mantener un objetivo de potasio equilibrado. 2.1.4.2.1.2. Déficit enzimático Un hipo-aldosteronismo por déficit enzimático en el 21-hydroxylase, o en el 18-hidroxideshidrogenasa, se acompaña a veces de una hiperkaliemia. Si se trata de un déficit en mineralcorticoides y glucocorticoides. Este síndrome observado en el niño se asocia a una pérdida de sodio renal con hipovolemia, una hiperkaliemia con acidosis metabólica, una virilización y un retraso del crecimiento (hiperplasia congénita de las suprarrenales). Los déficits en 11-ß-hidroxilasa o 17-alfa hidroxilasa responsables de una disminución de la secreción de cortisol y de aldosterona no entraña más que una hiperkaliemia en razón de un aumento racional de la secreción de ACTH. Un acúmulo de deoxicorticosterona secundaria al aumento de ACTH entraña una retención sodada y una pérdida de potasio urinario a veces responsable de una hipokaliemia. 2.1.4.2.2. Síndrome de hipo-aldosteronismo con hiporreninemia. Hipo-aldosteronismo adquirido con una hiporreninemia
El mecanismo de este síndrome no está claramente establecido. El hipoaldosteronismo será secundario a una hiporreninemia 36. Varias hipótesis se han barajado: podría tratarse igualmente de una secreción de renina inactiva, que no se convertirá en renina activa, observada entre pacientes diabéticos, una disminución de la secreción de prostaglandinas que habitualmente estimulan la liberación de renina ya que se ha descrito una disminución de secreción urinaria de prostaglandinas E2 entre los pacientes ante un hipoaldosteronismo con hiporreninemia. La inhibición de la secreción de renina podría ser secundaria a un aumento de los volúmenes extracelulares secundarios a la retención hidrosodado, pero, la correción de la hiperhidratación extracelular por los diuréticos no corrige la hiposecreción de renina y aldosterona. Las causas renales del síndrome de hipoaldosteronismo con hiporreninemia son la nefropatía diabética el más a menudo, la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis, la uropatía obstructiva y la drepanocitosis. La hiperkaliemia y la acidosis metabólica de este síndrome son corregidos después de la administración de mineralcorticoides (fluodrocortisone). 2.1.4.2.2.2. Síndrome de hipoaldosteronismo inducido por los medicamentos. Los betabloqueantes (propanolol) por su efecto inhibidor de la actividad
de la renina plasmática y secundariamente a la secreción
de aldosterona podría ser responsables de una hiperkaliemia, en
la práctica escasamente descrito. Parecería que el efecto
de la hiperkaliemia por los Betabloqueantes son sobretodo secundario a
la disminución de la transferencia hacia el sector intracelular
del potasio por su acción sobre los receptores betaadrenérgicos.
La heparina , si se utiliza de forma prolongada por vía parenteral, inhibe la síntesis cortico-suprarrenal de aldosterona bloqueando la conversión de la corticosterona en 18-hydroxycorticosterona, pero este efecto no es suficiente para crear una hiperkaliemia significativa salvo si existe ya una afectación del eje renina-aldosterona 38. Los antiinflamatorios no esteroideos como la indometacina, el ibuprofeno o el piroxicam 39 pueden provocar una hiperkaliemia por la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas que provoca un hipoaldosteronismo con hiporreninemia yatrogénica. Este síndrome es reversible con la suspensión del medicamento. El riesgo de hiperkaliemia es más importante si ya existe una insuficiencia renal preexistente, una diabetes, o la toma de medicación favoreciendo una hiperkaliemia 40. 2.1.4.3. Anomalías de la secreción tubular renal. Bajo esta denominación se reagrupan las patologías responsables de una hiperkaliemia sin afectación de la filtración glomerular, con concentración normal o elevada de la renina plasmática y de aldosterona, no corregidos por el tratamiento de mineralcorticoides. La anomalía está situado en la parte distal de la nefrona y caracterizado por la alteración de la excreción renal tubular del potasio. 2.1.4.3.1. Pseudohipoaldosteronismo de tipo I Las concentraciones de aldosterona y de renina están aumentadas, sin respuesta a la administración de un mineralcorticoides. Este cuadro se traduce por una resistencia a la acción celular de la aldosterona así como de la renina a nivel del colón, glándulas salivares y sudoríparas 36. En los adultos se describe junto con la hiperkaliemia, elevación de la aldosterona y baja excreción renal del potasio, está descrito en los enfermos de nefropatía tubulo-intersticial. Una fuga urinaria de sodio y una acidosis tubular renal distal están asociados de forma habitual. 2.1.4.3.2. Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 o shunt al cloro. De carácter familiar, hiperkaliemia de origen tubular renal, sin fuga urinaria de sodio, pero con una retención hidrosodada responsable de una hipertensión arterial, sin alteración de la filtración glomerular. La actividad de la renina plasmática está disminuida, la concentración de aldosterona normal. Podría tratarse de un aumento de la reabsorción del cloro a nivel del túbulo distal de la nefrona, entrañando un aumento de la reabsorción a este nivel del sodio responsable dela hipertensión arterial por retención hidrosodada con disminución adaptada a la renina plasmática. Este shunt al cloro es responsable en las partes distales de la nefrona de una negatividad intraluminal más débil limitando la excreción del potasio 41. 2.1.4.3.3. Acidosis tubular renal distal con hiperkaliemia. Este síndrome está asociado con una hiperkaliemia por defecto de secreción renal del potasio a nivel del canal colector cortical, una acidosis metabólica hiperclorémica sin aciduria. La filtración glomerular está habitualmente normal asi como la aldosterona y la renina. La anomalía tubular podría provocar una inhibición de la reabsorción del sodio a nivel del túbulo colector responsable de una fuga de sodio urinario y de una disminución de los volúmenes extracelulares con una secreción de renina y de aldosterona adaptada a la volemia. Como la excreción distal de potasio y de los iones H+ es dependiente de la reabsorción de sodio, el aumento de la positividad intraluminal a nivel de la parte distal de la nefrona limita la excreción de potasio y de los protones responsables de la hiperkaliemia y de la acidosis sistémica observada 42. 2.1.4.3.4. Uropatía obstructiva Se trata de una uropatía obstructiva responsable de un defecto de excreción renal del potasio con hiperkaliemia y acidosis metabólica hiperclorémica 43. 2.1.4.3.5. Transplante renal En los tres meses que siguen un transplante renal, una hiperkaliemia puede ser constatada sin que exista rechazo agudo del injerto ni insuficiencia renal y el sistema renina-aldosterona es normal. Este episodio transitorio parece estar unido a una reacción tubular del injerto con presencia de anticuerpos antimembrana basal tubular en el riñón transplantado, responsable de una anomalía de secreción tubular del potasio 44. Estos anticuerpos han sido descritos en el lupus eritematoso diseminado y en la drepanocitosis. 2.1.4.3.6. Lupus eritematoso diseminado Una disminución de la excreción distal de los iones H+ asi como del potasio por una anomalía tubular ha sido descrito entre los pacientes afectos de lupus eritematoso diseminado. Estudios histológicos han mostrado reacciones inflamatorias intersticiales y la presencia de anticuerpos dirigidos contra las inmunoglobulinas o el complemento a nivel de la membrana basal tubular y del intersticio 36. 2.1.4.3.7. Drepanocitosis Varios casos de hiperkaliemia amenazante ha sido descrito entre los pacientes afectos de drepanocitosis, la anomalía está unida a un déficit renal de la secreción de potasio a nivel del túbulo distal probablemente secundario a una reacción inmunológica a nivel de las células tubulares renales. 2.1.4.4. Inhibición de la secreción tubular renal del potasio Las causas de la inhibición de la excreción tubular del potasio agrupa a los efectos directos o secundarios de los medicamentos. La aparición de la hiperkaliemia está a menudo asociada a factores favorecedores tales como la insuficiencia renal moderada, una hipovolemia o aportes de potasio inapropiado. 2.1.4.4.1. Diuréticos ahorradores de potasio La espirolactona inhibe la acción de la aldosterona a nivel renal., El amiloride y el triamterene bloquean la reabsorción del sodio a nivel del túbulo distal y del tubo colector, reduce la negatividad intraluminal responsable de una disminución de la excreción de potasio. 2.1.4.4.2. La ciclosporina La ciclosporina parece ser responsable de un hipoaldosteronismo pero igualmente de una toxicidad tubular distal responsable de una disminución de la excreción urinaria de potasio 47. 2.1.4.4.3. El trimetroprim En casos de alta dosis de trimetroprim puede aparecer kaliemia elevadas por la acción directa a nivel de la parte distal de la nefrona. Bloquea el canal del sodio, inhibe la reabsorción de sodio y en consecuencia la excreción distal del potasio 48. 2.1.4.4.4. El litio Es raro que con un tratamiento de litio aparezca una hiperkaliemia, pero puede aparecer por una disminución de la excreción renal distal 49 2. 2. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS HIPERKALIEMIAS La elevación de la kaliemia está asociado a una disminución del cociente potasio intracelular/potasio extracelular, responsable de una disminución del potencial transmembrana (que se vuelve negativo). La hiperexcitabilidad de las células cardiacas conlleva una rápida respuesta, desencadenando un potencial de acción para un estímulo más débil. Las consecuencias electrofisiológicas del descenso de la polarización de la membrana conlleva trastornos de la conducción y una disminución del tiempo de repolarización. Estos efectos electrofisológicos explican que la repercusión mayor de la hiperkaliemia sea a nivel muscular y cardiaco. Los signos electrocardiográficos se describen en cuatro estadios 50 sin corresponder siempre con un nivel determinado de la kaliemia. En efecto, la velocidad de la instalación de la hiperkaliemia, la existencia de una cardiopatía subyacente o la presencia de otros desordenes metabólicos (acidosis), o electrolíticos (hiponatremia, hipocalcemia) participan en las modificaciones electrocardiográficas. Las modificaciones precoces se asocian con trastornos de la repolarización
que se traducen por la instalación de una onda T grande, simétrica,
de base estrecha, visible en las derivaciones precordiales. El espacio
QT acortado. Estas anomalias aparecen con una kaliemia de alrededor de
5,5 a 6 mmol/l.
Cuando la concentración del potasio sobrepasa de 8 mmol/l, los trastornos de la conducción son constantes. La onda P desaparece asi como la conducción auricular. El ritmo ventricular es lento, de origen nodal, evolucionando rapidamente hacia la fibrilación ventricular o la asitolia terminal. Una base del inotropismo miocárdico está asociado con la instalación de trastornos de la conducción, responsable de un shock cardiogénico, incluso con la ausencia de una miocardiopatía de base. 2. 2. 2. Manifestaciones neuromusculares. Los síntomas musculares son inconstantes y aparecen en kaliemias elevadas (entre 6 a 8 mmol/l). Está asociado con astenia, parestesias y una debilidad muscular difusa en los miembros. Puede evolucionar hacia una parálisis flácida simétrica con afectación de las extremidades, ascendente, responsable de una tetraplegía. En este estadio, los reflejos osteotendinosos están abolidos y la afectación de los músculos respiratorios conlleva una hipoventilación alveolar. 2. 2. 3. Otras consecuencias de la hiperkaliemia Podemos citar: el ileo paralítico, una disminución de la producción renal de amoniaco favoreciendo la producción de una acidosis metabólica, un efecto natriurético. Las consecuencias hormonales de la hiperkaliemia son sobre todo una estimulación de la secreción de aldosterona directamente unida a la concentración de potasio, una inhibición de la actividad de la renina plasmática, y aumento de la secreción de la insulina. 2.3. ACTUACION DIAGNOSTICA ANTE UNA HIPERKALIEMIA (Fig. 2) Ante la ausencia de signos electrocardiográficos, la hiperkaliemia debe determinarse en un tubo heparinizado para eliminar una falsa hiperkaliemia. En caso contrario, es decir ante la presencia de trastornos de la repolarización y de la conducción en el electrocardiograma, un tratamiento urgente debe ser instaurado, tanto si existe una insuficiencia renal aguda o una agravación reciente. Una atención particular debe ser tenida en cuenta entre los pacientes que tienen varias causas de hiperkaliemia. Si se trata de personas de edad avanzada, a veces diabéticas, a menudo polimedicadas (antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora, ß-bloqueantes) la insuficiencia renal suele ser moderada y a menudo funcional. En otras circunstancias, menos frecuentes, si la hiperkaliemia no es amenazante, la función renal está normal o poco alterada, el estudio de la excreción urinaria de potasio permite distinguir las causas extrarrenales de las etiologías de origen renal. El estudio de la excreción renal de potasio por la simple medida del potasio urinario puede ser suficiente, aunque el cálculo del gradiente transtubular de potasio es más preciso (GTTK) 51. El GTTK representa un índice semi-cuantitativo de la excreción de potasio a nivel del túbulo cortical distal de la nefrona. Es calculado a partir de la kaliuresis (Ku), la kaliemia (Kp), la osmolalidad plasmática (Posm) y urinaria (Uosm). GTTK= Ku x Posm / Kp x Uosm En un sujeto normal, una carga de potasio con una hiperkaliemia conlleva una elevación del GTTK superior a 8. Un resultado inferior a 6 traduce bien una anomalía o un defecto de estimulación (hipoaldosteronismo) de la secreción del potasio a nivel del tubulo cortical distal de la nefrona. La medida de la aldosterona y de la actividad de la renina plasmática y un tratamiento de prueba con mineral corticoides diferenciaran un déficit hormonal de un trastorno de la excreción renal de potasio. 2. 4. TRATAMIENTO DE LA HIPERKALIEMIA (Tabla III) Una hiperkaliemia aguda amenazante caracterizada por una concentración de potasio plasmático superior o igual a 6,5 mmol/l o por la presencia de modificaciones electrocardiográficas significativas, es una urgencia médica. Cuatro medidas terapeúticas deben ser iniciadas rápidamente: Combatir los efectos de la hiperkaliemia a nivel de la membrana celular del músculo cardiaco. Favorecer la transferencia del potasio del medio extracelular al medio intracelular. Extraer el potasio del organismo Iniciar un tratamiento etiológico responsable de la hiperkaliemia. 2. 4. 1. Antagonistas directos a nivel de la membrana La administración de calcio aumenta la diferencia entre el potencial de membrana y el de reposo disminuyendo la excitabilidad. La elevación de la concentración de calcio iónico aumenta el número de los canales sódicos a nivel de la membrana celular, lo que acelera la conducción. La inyección de 10 m1 a 20 ml de gluconato o de cloruro cálcico al 10% tiene efecto en tres minutos, pero persiste sólo de 30 a 60 minutos su efecto. Ante la falta de respuesta tras una primera inyección una segunda puede repetirse. En pacientes con tratamiento de digital el calcio está contraindicado. La hiponatremia agrava los efectos cardiotóxicos de la hiperkaliemia. La administración de bicarbonato sódico ha reemplazado el uso de suero salino hipertónico, dado el efecto antagonista del ión sodio en relación al potasio a nivel de la membrana celular 52. 2. 4. 2. Transferir el potasio hacia el medio intracelular. 2.4.2.1. El bicarbonato sódico La alcanización plasmática disminuye la kaliemia por un efecto directo sobre la transferencia del potasio del medio extra hacia el medio intracelular, elevando el cociente potasio intracelular /potasio extracelular. Corrige una eventual acidosis asociada. Su eficacia persiste con ausencia de acidosis. Si la función renal está conservada, las cantidades de sodio y de bicarbonato liberados a nivel del túbulo distal aumentan la excreción urinaria de potasio. El bicarbonato sódico es administrado por una vía de grueso calibre: 1 a 2 ampollas en 5 a 10 minutos (50 mmol por ampolla). El bicarbonato sódico no debe ser inyectado al mismo tiempo con el calcio, por riesgo de precipitación. 2.4.2.2. Insulina-Glucosa. La inyección de insulina aumenta la penetración intracelular de potasio notablemente a nivel muscular. La posología es de 10 UI de insulina ordinaria administrada en 500 ml de glucosa al 10%. La acción se inicia en 30 minutos y dura 4 horas 53. Su acción es bastante limitada sobre la kaliemia puesto que no baja más que de 0,5 a 1,2 mmol/l en 1 a 2 horas. La administración de insulina y de glucosa aparecer ineficaz cuando existe una lisis celular grande como es en la rabdomiolisis. 2.4.2.3. Salbutamol La administración de salbutamol por vía inhalatoria (10 mg) 54 o por vía intravenosa (0,5 mg), conlleva una disminución de la kaliemia a menudo inferior a 1 mmol/l por el efecto ß-agonista favoreciendo la penetración intracelular del potasio. Los efectos del salbutamol y de la insulina en el tratamiento de la hiperkaliemia son sumatorios El tratamiento está admitido en pacientes con insuficiencia renal crónica hemodialisados, su papel en la hiperkaliemia aguda es limitado. 2. 4. 3. Eliminación del potasio del organismo. 2.4.3.1. Aumento de la excreción renal del potasio Su efecto se obtiene con diuréticos que actúan a nivel del asa ascendente de Henle como la furosemida o la bumetamida. La utilización de estos medicamentos necesitan de una función renal normal, o al menos un débito de la filtración glomerular suficiente. 2.4.3.2. Resinas de intercambio de cationes Estas resinas utilizadas por vía digestiva, disminuyen la concentración plasmática de potasio por un intercambio de potasio a través de la mucosa digestiva con otro ion. El sultanato de poliestereno sódico capta un ión de potasio en la luz intestinal contra un ión sódico liberado enla sangre (1 gr de resina elimina 1 mmol de potasio en el intestino). El sultanato de poliestereno cálcico es una resina que capta los iones de potasio en el tubo digestivo cambiándolos por los iones de calcio (capta una media de 1 mmol de potasio por un gramo de resina). Por vía oral, la posología es de 20 a 40 gr, 2 a 4 veces en 24 horas, . La vía rectal se puede utilizar también: 50 a 100gr de resina en 100 ml de Glucosa al 10% y dejar al menos 30 a 60 minutos, se puede repetir 4 a 6 veces al día. El efecto se inicia en 1 a 2 horas, la reducción de la kaliemia de 0,5 a 1 mmol/l es de 4 a 6 horas. 2.4.3.3. Depuración extrarrenal La indicación es imperativa en caso de insuficiencia renal oligoanúrica
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