8. TRATAMIENTO

Hay una serie de puntos de consenso en el tratamiento de la CID pero las
decisiones terapéuticas deben ser individualizadas a cada caso, tras cuidadosa
consideración del mismo (tabla 8).

La base fundamental del tratamiento de la CID es un programa de 5 puntos: 1) Eliminar el proceso precipitante, 2) minimizar la afección local, 3) detener la actividad proteolítica, 4) reponer los componentes deplecionados, 5) soporte vital de órganos afectados.

1.—Eliminación del proceso precipitante. La supervivencia del paciente
con CID depende de la eliminación del desencadenante de la coagulopatía. La causa más común de CID en el paciente crítico es la infección y la sepsis. El foco debe ser drenado y la infección tratada con antibióticos adecuados. Las dehiscencias de sutura en la cirugía gastrointestinal deben ser reparadas de inmediato. La endotoxina es probablemente el agente etiológico más frecuente en la CID. Su eliminación por plasmaféresis, neutralización por suero inmune, anticuerpos monoclonales, o la retirada selectiva de endotoxina con hemoperfusión con Polimixina B, pueden ser una importante labor para investigaciones futuras 113, 114, 115, 116 .

Las fracturas deben ser estabilizadas, los tejidos desvitalizados o necróticos retirados, los restos placentarios y amnióticos legrados, e incluso en los casos más graves se debe realizar histerectomía radical, etc. Esto puede ser a veces suficiente para mejorar una situación de CID que atenta contra la vida.

2.—Minimizar la afección local (lesión endotelial). El proceso inflamatorio local debe ser parado. La regla básica en el tratamiento del shock
es la restauración de la microcirculación. El reemplazamiento de fluidos
y la vasodilatación con adecuada oxigenación tisular, son la piedra angular
de la terapéutica, ya que restaurarán las funciones inhibitorias de los sistemas de coagulación (PC, TRM, AT-III...)117, 118, 119, 120 . La corrección
de la activación proteolítica local y de la liberación precoz de mediadores inflamatorios por medios farmacológicos, pueden ser medidas de ayuda. 

Diversos Ac monoclonales o inhibidores de índole farmacológica contra la TNF, IL-ILra-1, FAP,FT, y demás mediadores están en curso de estudio, alguno de ellos con resultados alentadores 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127 .

3.—Detener la actividad proteolítica. Ya hemos dicho que la complejidad
de la enfermedad hace casi imposible plantear buenos estudios clínico
terapéuticos. La inhibición de la TB ha sido desde hace mucho tiempo el mayor pilar del tratamiento de la CID, y por lo tanto, la Heparina la droga más ampliamente usada.

En modelos experimentales la heparina es beneficiosa cuando se da a animales antes de inducir la CID pero no después. En la mayoría de las circunstancias clínicas el enfermo con CID es visto cuando el proceso está ya bien establecido, y por tanto es de esperar que la heparina sea inefectiva. Las indicaciones para el tratamiento con heparina y las dosis requeridas no están establecidas, y ninguno de los trabajos publicados han demostrado una reducción de la mortalidad en pacientes tratados con heparina 24, 128 . Por contra, la administración de la heparina puede agravar seriamente la hemorragia de muchos pacientes. Otro argumento contra el uso de la heparina, es su dudosa eficacia en casos de deficiencias de AT-III. Un recuento de plaquetas bajo, puede por otra parte causar hipersensibilidad a Heparina.

Independientemente de estas consideraciones, algunos autores han demostrado que la administración de heparina es beneficiosa en algunas
categorías de CID aguda y crónica. Incluyendo Púrpura Fulminante,
Leucemia Promielocítica Aguda, síndrome de “feto muerto” (en el momento
de la evacuación), y aneurisma de aorta (previa a la resección). También
está indicada en el tratamiento de las complicaciones troboembólicas en grandes vasos, y antes de la cirugía en los enfermos con carcinomas metastásicos. La heparina puede ser también útil, en los casos en que la reposición de los componentes de coagulación falla para detener una hemorragia masiva o para incrementar los niveles de factores hemostáticos.
Indicaciones menos establecidas de la heparina incluyen, necrosis de la piel, gangrena de partes acras, aborto séptico, hemólisis postransfusión de sangre no compatible, y embolismo de líquido amniótico.

La heparina será usada con mucha cautela en las condiciones clínicas citadas en el párrafo anterior. En ausencia de trombosis de grandes vasos una dosis de 5-10 ui/Kg/h puede ser efectiva, escalando dosis si no se obtiene respuesta aunque las dosis altas de heparina en pacientes con CID están asociadas con un alto riesgo de sangrado, y en la mayoría de los casos su valor terapéutico es cuestionado. Una excepción es el paciente con CID crónica y trombosis de grandes vasos (Síndrome de Trouseau) en los que la heparina será dada en dosis suficientes para alargar el TTPa al menos a 1.5 veces el tiempo control. Por último, recientemente han aparecido en la literatura, estudios con buenos resultados en series de pacientes con CID, tratados con heparina de bajo peso molecular 112, 129 .

La infusión de inhibidores naturales de la TB tales como la AT-III y la PC con o sin heparina es otra modalidad terapéutica ensayada,  117, 130, 131, 132 . En un modelo animal de sepsis, la AT-III administrada antes de la endotoxina previene la CID y mejora la mortalidad de los animales. No obstante, la supervivencia no mejora si la AT-III se da después de la endotoxina. Esto puede explicar la disparidad de resultados en los estudios clínicos limitados que han sido hechos hasta ahora 133 .

Independientemente de ello, una aparente reducción en la mortalidad
asociada a la resolución de CID, en pacientes tratados con infusión de
concentrados de T-III, indica que está justificado un gran estudio multicéntrico para determinar si el tratamiento con AT-III está indicado
y cuando hacerlo 134, 135, 136, 137 .

La infusión de PC ha mostrado pocos efectos benéficos en un modelo animal de sepsis y CID, pero su efecto en humanos aún no ha sido establecido 91, 136, 137 .

Los inhibidores sintéticos de las serinproteasas, Gabexate mesilato 34, 111 , y Nafamostast mesilate  19 , han sido usados en el tratamiento de enfermos con CID, con aparentes buenos resultados. Estos preparados tienen ventaja con respecto a la heparina en cuanto que no dependen para su acción de los niveles de AT III del paciente, pero presentan el inconveniente de inhibir la PLM y por tanto, favorecer la trombosis en la microcirculación.

Otros inhibidores naturales, como el C1-INH, la alfa-1-AT de Pittsburg,
el FTPI y la r-TRM, han probado efectos beneficiosos tanto en estudios
animales como en humanos 17, 45, 88, 138, 139, 140 . Fourrier y cols.136 , abogan por la combinación de una terapia sustitutiva. Desde un punto de vista
teórico tal suplementación múltiple puede combinar inhibidores de la vía
intrínseca (C1-INH), de la extrínseca (TFIP o monoclonal anti-TF) y de
la generación de TB (AT-III o PC/PS). El alto costo de este tratamiento
limita claramente su uso, aunque ensayos clínicos bien diseñados pueden
ser la clave en el uso de estos preparados.

Los pacientes con CID no serán tratados con agentes antifibrinolíticos
tipo Ac.épsilon-amino-capróico o Ac Tranexámico, ya que la inhibición de la fibrinolisis favorece los fenómenos de microtrombosis. Una situación diferente es la de los pacientes con CID acompañada de Fibrinolisis primaria, como son los casos de Leucemia Promielocítica aguda, hemangiomas gigantes, golpe de calor, embolismo de líquido amniótico, y carcinoma metastásico de próstata. En estos casos el uso de antifibrinolíticos puede ser considerado cuando: 1) el paciente sangra profusamente y no responde a la terapia de reemplazamiento, 2) se observa fibrinolisis excesiva (lisis del coágulo rápida o un tiempo de lisis de euglobulinas muy corto). En estos casos el uso de antifibrinolíticos, será precedido de la reposición de factores de coagulación y del uso de heparina en perfusión continua. Al contrario, varios estudios experimentales demuestran la efectividad del rt-PA o la UK en modelos de shock séptico experimental, en cuanto a disminución de la mortalidad y de los
trastornos de la hemostasis se refiere 6, 141, 142 .

4.—Reposición de los componentes deplecionados. La noción de que la terapia de reemplazamiento en la CID es “echar leña al fuego” no ha sido
nunca probada, y la reposición con plasma fresco o crioprecipitados, aporta
tanto factores coagulantes, como los anticoagulantes naturales e inhibidores
de las serin-proteasas. Concentrados de plaquetas, crioprecipitados, plasma
fresco congelado, contienen los factores hemostáticos comúnmente
deplecionados en la CID. La transfusión de componentes sanguíneos se hará exclusivamente cuando el paciente esté sangrando y tenga un diagnóstico
establecido de CID, con factores hemostáticos bajos. También son subsidiarios de este tratamiento, los pacientes en preparación para cirugía de
urgencia, y los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves con signos de CID. La terapia de reemplazamiento de la Trombocitopenia consiste en la infusión de concentrado de plaquetas, la de reemplazamiento del FIB (cifras < 100 mgr/dl) se puede hacer con crioprecipitado, y la terapia de reemplazamiento para un TP alargado debido a la deficiencia de factores, se realizará con plasma fresco. La terapia de reemplazamiento puede ser necesaria repetirla cada 6-8 horas, con ajuste de la dosis dependiendo del recuento de plaquetas, TP, TTPa, niveles de FIB, y estado de hidratación. La
reposición será parada, tan pronto como se alcancen valores de los parámetros hemostáticos cercanos a la normalidad. No hay que olvidar que la transfusión de hemoderivados, implica el riesgo de la sobrecarga de volumen y la transmisión de enfermedades víricas 129, 143, 144, 145, 146, 147, 148 .
Algunos autores recomiendan el aporte empírico de Vitamina K y
de Ácido Fólico ya que pueden existir deficiencias en la mayoría de los
casos 2, 4, 7 .

5.—Soporte vital de órganos afectados. La cuidadosa monitorización
de las funciones demodinámicas pulmonares y renales, facilitarán la pronta
institución de medidas de soporte, tales como drogas inotropas para
mantener el gasto cardiaco, restablecimiento del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, etc. Cualquier órgano que falle necesitará soporte. En caso de SDRA, la institución lo más precoz posible de tratamiento con respiración mecánica, y suplemento de Oxígeno, limpieza del árbol bronquial de secreciones, y PEEP son partes del óptimo cuidado de estos enfermos. La Hipertensión pulmonar debe ser evitada. El fracaso renal agudo se tratará con hemofiltración o hemodiálisis