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Capítulo 6. 6. Fibrinolisis y fármacos
trombolíticos
5. TERAPIA TROMBOLÍTICA: APLICACIONES CLÍNICAS |
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Una gran cantidad de trabajos han sido publicados en relación a la terapia trombolítica, aproximadamente, 3.000 referencias al revisar la literatura médica publicada entre los años 1991-1995 (BIOMEDNET). Los niveles de evidencia y grado de recomendación según el método de David L. Sackett (Medicina Basada en la Evidencia) referentes a terapeútica trombolítica se exponen en la tabla VI. 5.1 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: Es la indicación clínica mejor establecida del tratamiento trombolítico. Numerosos estudios realizados con un gran número de enfermos ("mega-trial") han evidenciado una reducción significativa en cuanto a mortalidad intrahospitalaria de un 30-40 % en pacientes tratados con trombolisis por vía intravenosa. Sin embargo, la falta de reperfusión coronaria completa (grado TIMI-3) en un 25 % de los pacientes tratados, la evidencia de reoclusión en el 6-16 % y la incidencia media de hemorragia intracraneal en un 0,5 %, hace que éste sea un campo en el que se sigue investigando muy intensamente. La mayoría de los autores proponen tres estrategias para mejorar los resultados de la terapia trombolítica en el IAM: a) tratamiento más precoz; b) uso de agentes trombolíticos eficaces en combinación con mejores fármacos antitrombóticos (el estudio GUSTO IV está investigando la asociación de trombolítico a bajas dosis con una anti-integrina -antagonista de los receptores glicoproteína IIb/IIIa-, y el estudio HERO-2 estudia actualmente la combinación de estreptoquinasa con una hirudina); y c) disminución de la incidencia de complicaciones hemorragias, utilizando fármacos más seguros y mejor conocidos, junto con una cuidadosa selección de enfermos en cuanto a estimación del riesgo hemorrágico. De esta manera, la trombolisis en IAM no debe ser intentada en los casos en que el riesgo de hemorragia sea elevado o bien, el beneficio esperado sea irrelevante o inferior al potencial riesgo hemorrágico. El meta-análisis FTT (Fibrinolytic Therapy Trial) (94)- con un total de 58.600 casos, recopilación de estudios clínicos aleatorios y controlados sobre fibrinolisis de más de 1.000 enfermos y publicados antes de 1994- observó que el beneficio es muy limitado en las siguientes situaciones: a) no existencia de elevación del segmento ST; b) más de seis horas de evolución; c) edad avanzada; y d) shock cardiogénico. En concreto, encontró que en los casos en los que el ECG sólo muestra descenso del ST, la mortalidad es mayor que en casos similares a los que se administró placebo (14 muertes más con trombolisis por cada 1.000 pacientes tratados). En este estudio, el beneficio medio global de tratar con trombolisis en IAM fue de 18 muertes evitadas por cada 1.000 pacientes tratados y el riesgo de hemorragia fue un exceso de 7,3 por cada 1.000 pacientes tratados. Al plantearse la necesidad de trombolisis, lo primero es verificar rigurosamente el listado de contraindicaciones (Tabla VII). En presencia de insuficiencia renal o hepática crónicas existe riesgo relativo de hemorragia condicionado por las alteraciones en la coagulación inducidas por la propia enfermedad, pero los agentes trombolíticos no representan una contraindicación absoluta, ya que son inactivados en la circulación sanguínea y no son afectados por la uremia. Aunque suscribimos el aforismo de que “es poco importante qué trombolítico usar, es más importante administrarlo lo antes posible”, de tal forma que la verdadera ganancia de músculo cardíaco y de vidas está en reducir los tiempos de administración del trombolítico: los tiempos “llamada-aguja”, que debería ser inferior a los 60 minutos, y “puerta-aguja” (desde la llegada al hospital hasta el inicio de trombolisis), este último no debería consumir más de 20 minutos en los enfermos con prioridad I (indicación indudable). En este sentido, desde hace unos años se mantiene abierta una base de datos de gran utilidad y diseñada por el equipo de UCI del hospital Carlos Haya de Málaga, ARIAM (Análisis del Retraso en IAM), empleada además como registro de cardiopatía isquémica en muchas unidades coronarias de nuestro país, aunque fue elaborada en un principio con el objetivo de analizar los distintos tiempos de trombolisis. El proceso de decisión de trombolisis y selección del
agente trombolítico debe realizarse en la práctica en base
a los condicionantes siguientes planteados por el FTT (94),
sirviendo la Tabla VIII
de orientación:
Dosificaciones de trombolíticos en IAM recomendadas por la 4ª Conferencia Consenso de Terapia Antitrombótica del ACCP (96):
Los problemas que nos plantean a pie de cama los actuales fármacos trombolíticos son, principalmente: a) protocolos de infusión complejos, particularmente, para el t-PA en pauta acelerada, con requerimientos de bomba de infusión y, al menos, canalización de dos vías venosas en cada paciente; b) la recanalización deseada (TIMI-3) es tardía (> 90 minutos) y sólo se obtiene en el 50% de los casos; y c) riesgo de hemorragia intracraneal para el t-PA y de hipotensión arterial severa para la SK. Por ello, características clínicas deseables para un nuevo agente trombolítico son: a) vida media más larga, permitiendo su administración en “bolus”; b) obtención más rápida de recanalización grado TIMI-3, y en mayor número de casos; c) minimización del índice de complicaciones hemorrágicas; y d) costo razonable. Desde 1996 disponemos de reteplasa en nuestro país, que cumple con algunas de las premisas anteriores de excelencia -(a) y (b)-. La dosis recomendada en IAM es la siguiente: -RETEPLASA (r-PA): 10 MU en “bolus” y otras 10 MU en “bolus” transcurridos 30 minutos. Tratamiento coadyuvante: Aspirina oral (160-325 mg/día) y heparina no fraccionada 5.000 U en “bolus” y 1.000 U/hora i.v. durante 48 horas, ajustando dosis según resultado del TPTA. Hasta ahora la máxima atención ha sido dirigida a impacto en la mortalidad, rapidez y grado de reperfusión y tasa de efectos adversos de los distintos trombolíticos. Sin embargo, acciones poco comprendidas de estos fármacos y, sin duda, de importancia en sus efectos globales son: a) inducción de reoclusión por la actividad procoagulante en distinta medida de los fármacos trombolíticos; b) reacciones en el tejido reperfundido e interacciones locales con neutrófilos activados, liberación de radicales libres, prostaciclinas y anafilotoxinas; y c) influencia en factores de dinámica vascular, tales como la viscosidad, a nivel de microcirculación. 5.2 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: La terapia trombolítica ha sido recomendada desde los años 80 para el tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo y masivo, aunque esta indicación de la FDA no haya sido completamente aceptada (73). En EE UU tan sólo un 10% de pacientes con TEP reciben tratamiento fibrinolítico, mientras que en Europa este porcentaje es mayor. Actualmente, con los métodos diagnósticos incruentos a nuestra disposición -ecocardiografía, Doppler venoso y gammagrafía V/Q-, se puede prescindir de la arteriografía pulmonar en la mayoría de los casos (85), por lo que el diagnóstico de la enfermedad resulta más fácil y con menor riesgo hemorrágico al reducirse la invasividad, por lo que el tratamiento trombolítico tiende a generalizarse. También es verdad que no se ha demostrado reducción de la mortalidad frente a heparina en los estudios controlados que se han realizado (por otra parte escasos y con reducido corto número de sus pacientes), por lo que su uso debe ser individualizado en función de las características del enfermo y de la experiencia del equipo médico que le atiende en este tipo de tratamiento. Sin embargo, el tratamiento trombolítico tiene una serie de ventajas "probadas" en pacientes con TEP: a) acelera la lisis del trombo lo que mejora más rápidamente la disfunción del ventrículo derecho; b) la reperfusión del parénquima pulmonar es más precoz, conduciendo a menor alteración en la difusión a largo plazo. Ventajas "posibles" son: a) disminuye las recurrencias embólicas; b) reduce el desarrollo de hipertensión pulmonar crónica; y c) preserva la integridad de las válvulas venosas periféricas con menor incidencia de síndrome postflebítico. Así, en la actualidad, la indicación más aceptada es el tratamiento de pacientes con TEP masivo y hemodinámica inestable, siempre que no exista contraindicación para instaurar dicho tratamiento; algunos autores en base a su experiencia, preconizan un uso más amplio de la terapia fibrinolítica (83). Dosificaciones: La FDA ha aprobado el uso de tres regímenes trombolíticos para el tratamiento del TEP:
En los tres regímenes, iniciar heparina no fraccionada al término del trombolítico. Estudios experimentales y clínicos (87) han sugerido que la administración de t-PA en muy corto tiempo, podía ser una alternativa más segura e igualmente eficaz que la infusión en dos horas de t-PA, sobre todo en pacientes en shock. Sin embargo, los estudios BAPE (Bolus Alteplase Pulmonary Embolism) (89) y un multicéntrico francés (90) han encontrado que las complicaciones hemorrágicas severas también ocurrían a pesar de su administración en "bolus" (0,6 mg/kg en 15 minutos) (89). A diferencia de lo que ocurre en pacientes con IAM, los enfermos que sufren una embolia pulmonar tienen un mayor período ventana, < 15 días, dentro del cual se ha demostrado que el tratamiento trombolítico puede ser efectivo (83, 97). En un estudio aleatorio y controlado de pacientes con TEP documentado por angiografía pulmonar se objetivó como tanto la infusión de rt-PA por vía periférica intravenosa como la administración local (arteria pulmonar) tenían similares tasas de lisis del trombo, de hemorragia y de inducción de estado lítico sistémico. Por tanto, la administración local de rt-PA no tiene ventajas sobre la administración intravenosa periférica (84) 5.3 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Respecto a la trombosis venosa profunda (TVP) el tratamiento trombolítico en esta enfermedad tiene una serie de ventajas "teóricas" con respecto al tratamiento anticoagulante, particularmente en lo que se refiere a la prevención del síndrome post-flebítico - lisis del trombo y restauración del flujo circulatorio venoso con reducción del daño de las válvulas venosas-, lo cual potencialmente puede disminuir el riesgo de hipertensión venosa. En contraposición a lo anterior, no se ha demostrado que el tratamiento trombolítico disminuya la mortalidad ni las recidivas de TVP, por lo que el papel de la terapia trombolítica en el tratamiento de la TVP es controvertido. Muchos estudios han sido publicados, pero son meramente descriptivos y tan sólo unos pocos de los que comparan el tratamiento trombolítico con tratamiento anticoagulante (heparina) son prospectivos, controlados y aleatorios (nivel I-II). En la práctica totalidad de los estudios el tratamiento trombolítico se ha asociado con una reducción significativa en el tamaño del trombo en un tercio de los casos con más rápida disminución de los síntomas. En la mayoría de los estudios realizados con SK la dosis más utilizada ha sido la siguiente: dosis “bolus” de 250.000 UI y un mantenimiento de 100.000 UI/h en infusión i.v. durante 2-3 días. Recientemente, dosis más elevadas de SK e infusiones intravenosas de más corta duración han sido propuestas para el tratamiento de la TVP. Hay varios estudios descriptivos que administran dosis de 1.500.000 UI durante 6 horas en infusion i.v. contínua y repiten esta dosis durante los siguientes cinco días, obteniéndose una lisis completa del trombo en el 73 % de los pacientes tratados (74). En 1994, Grimm y colaboradores publicaron un estudio observacional sobre TVP comparando SK, UK y t-PA (75). Según sus resultados, el más seguro y efectivo fue el que empleaba altas dosis de SK durante un menor espacio de tiempo: 250.000 UI en “bolus” seguidas de 1.500.000 UI administradas i.v. en 6 horas durante los siguientes cuatro días. Goldhaber et al (77) realizaron un estudio observacional utilizando una nueva pauta de administración de UK que consistía en administrar un “bolus” de 1.000.000 UI durante tres días, acompañado de heparina entre los intervalos de administración. El estudio incluyó sólo a 25 pacientes y se evidenció lisis del trombo al finalizar el tratamiento en 13 pacientes (52%) y, en cambio, extensión de la trombosis en otros tres casos. A la vista de estos resultados, estos autores concluyeron que este regimen de UK no ofrecía ninguna ventaja sobre otros regímenes trombolíticos. Dos estudios aleatorios han comparado t-PA a distintas dosis y tiempo de administración, utilizando sucesivas flebografías para verificar la lisis del trombo en repetidas venografías como criterio de eficacia del tratamiento. El primero fue publicado por Turpie et al (78), comparando dos regímenes de rt-PA (1º: 0,5 mg/kg durante 4 horas; 2º: 0,5 mg/kg durante 8 horas y repetido al día siguiente), ambos con infusión de heparina, con otro grupo de pacientes tratados con placebo y heparina. El total de pacientes que recibió t-PA fue de 41 (12 la 1ª pauta y 29 la 2ª) frente a 42 del grupo placebo y heparina. Hubo diferencia en la lisis de los trombos a favor de los enfermos tratados con t-PA, pero no entre los distintos regímenes de administración (p=0.11), y la evolución a síndrome postflebítico se redujo en los enfermos en los que se obtuvo lisis > 50% del trombo. Sin embargo, sus resultados son superponibles a los obtenidos en otros estudios con SK. Goldhaber et al (79) también realizaron un estudio randomizado incluyendo a 65 pacientes que presentaban trombosis venosa profunda: 35 fueron tratados con t-PA (0,05 mg/kg/h durante 24 horas y una dosis máxima de 150 mg.), 17 pacientes recibieron la misma dosis de rt-PA más una infusión de heparina i.v. y, finalmente, otros 12 pacientes recibieron tan sólo heparina i.v. La lisis completa o reducción > 50% del trombo ocurrió en el 20% de los tratados con t-PA, en el 29% de los tratados con t-PA + heparina y en ninguno de los tratados solamente con heparina. A la vista de estos resultados parece no existir diferencias en cuanto a este regimen de administración de t-PA y los anteriormente comentados de Turpie con dosis altas en cortos períodos de tiempo (4 y 8 horas). Posteriormente, se han realizados otros estudios con la intención de concretar la dosis óptima de t-PA que produzca un mayor beneficio clínico con los menores efectos secundarios posibles (80, 81, 82). En estos estudios se puso de manifiesto correlación directa entre dosis/duración de la infusión de t-PA y el grado de lisis del trombo obtenido, pero complicaciones hemorrágicas ocurrieron aproximadamente en el 50% de los casos y, como era de esperar, los regímenes con dosis menores e infusiones cortas t-PA tuvieron menor incidencia. La recomendación actual, según la literatura, es reservar trombolisis (SK ó t-PA) para las siguientes situaciones: a) pacientes en los cuales esté comprometida la viabilidad de la extremidad (gangrena venosa); b) trombosis masivas con intenso dolor e inflamación; c) pacientes jóvenes con TVP proximal y extensión hacia vena ilíaca, preferentemente con menos de 72 horas de evolución. 5.4 ICTUS ISQUÉMICO AGUDO: La gran mayoría de los ACVA isquémicos, aproximadamente el 80%, son producidos como consecuencia de un proceso oclusivo aterotrombótico o tromboembólico (98), por lo que en teoría la recanalización expeditiva de la arteria cerebral ocluida podría limitar la extensión de la lesión. Históricamente, los trombolíticos fueron usados a finales de los años 50 para el tratamiento de ACVA isquémicos y se realizaron numerosos estudios con reducido número de pacientes sin objetivar ventajas debido al aumento de complicaciones hemorragias, por lo que dejaron de usarse. Sin embargo, estudios clínicos y experimentales, empleando controles angiográficos, demostraron que la recanalización de oclusiones agudas en el territorio carotídeo y vertebrobasilar pueden ser obtenidas con trombolisis, sobre todo cuando se administra en infusión intra-arterial y dentro de las tres primeras horas del ACVA (98). Una revisión de los estudios clínicos publicados hasta 1992 y realizada por Wardlaw et al (92) concluyó con que eran necesarios estudios clínicos controlados y con un amplio número de enfermos antes de afirmar que la terapia trombolítica debía ser recomendada para el tratamiento de ACVAs isquémicos e, igualmente, Del Zoppo et al (92) concretaron que era importante definir el grupo de pacientes que se beneficiaría de esta terapia, así como el mejor fármaco y su dosis óptima con menores efectos secundarios. En los últimos años se han publicado cinco ensayos clínicos -prospectivos, controlados y aleatorios- con resultados controvertidos. Tres de ellos se realizaron con SK - MAST-E (99), ASK (100) y MAST-I (101)- empleando dosis similares a las usadas en IAM, con aspirina y/o heparina concomitantemente y en enfermos, la mayoría, con más de tres horas de evolución del ictus. Los tres estudios se suspendieron antes de su finalización debido a la alta incidencia de mortalidad ( tres veces más que en el grupo placebo) y hemorragia intracraneal ( seis veces más que con placebo) que presentaron los enfermos tratados, dando al traste con la utilización de SK en ACVA isquémico. Los dos estudios restantes -ECASS (102) y NINDS (103) fueron realizados con t-PA y sin diagnóstico por angiografía. En el ECASS se reclutaron 511 pacientes dentro de las 6 horas del comienzo del ictus y con estudio de TAC pre-tratamiento; la mortalidad y evolución a hemorragia cerebral (19,4 %) fue más común en los tratados con t-PA (1,1 mg/kg en 60 minutos), especialmente en los pacientes con signos de infarto cerebral en la TAC de ingreso. El estudio NINDS (103), con un diseño en dos fases, seleccionó pacientes con menos de tres horas de evolución del ACVA, excluyendo aquellos pacientes con un déficit neurológico leve o con rápida recuperación neurológica. La dosis de t-PA utilizada fue de 0,9 mg/kg hasta una dosis total no superior a 90 mg, administrándose el 10% en forma de “bolus” y el resto en un período de 90 minutos, no se administraron antiagregantes ni heparina en las primeras 24 horas y se monitorizó de manera exhaustiva la tensión arterial. En una primera fase se trató de valorar la respuesta inicial al tratamiento en 291 pacientes y, en una segunda fase, se valoró la evolución de otros 333 pacientes a tres meses con tres escalas de evaluación neurológica. Los resultados no encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad a las 24 horas ni a los tres meses con el grupo placebo, aunque sí se registró una completa recuperación neurológica en el primer día del 16,8 % en el grupo de los pacientes tratados con t-PA. En la valoración a los tres meses, presentó una recuperación completa del déficit neurológico el 20% de los pacientes con placebo frente al 31% de los que recibieron t-PA, y pudieron desarrollar vida independiente el 38% del grupo placebo y el 50% del grupo de t-PA. La incidencia de hemorragia intracraneal fue mayor en el grupo tratado con t-PA (6,4 %), pero de menor cuantía que la registrada en el estudio ECASS (19,4 %), sin duda debido al tratamiento más precoz, a las menores dosis de trombolítico, no utilización de antiagregantes y a la monitorización cuidadosa de la tensión arterial. En la actualidad se admite que la trombolisis es parte principal del tratamiento de emergencia de la mayoría de los pacientes con ictus isquémico, y que se dispone de un fármaco (t-PA) que consigue notoriamente mejorar el pronóstico y recuperación de estos enfermos (104). Básicamente, los criterios de inclusión de canditados a trombolisis son los utilizados en el estudio NINDS: a) edad entre 18 y 80 años; b) clínica de ictus isquémico con déficit neurológico significativo; c) tiempo de comienzo < 180 minutos; d) TAC sin contraste que confirme ACVA isquémico; y e) ausencia de contraindicación de tratamiento trombolítico. Algunos autores han recomendado realizar pruebas diagnósticas vasculares mínimamente invasivas - ecografía-Doppler transcraneal y del cuello, angiografía con TAC o RNM - previamente a la trombolisis, a fin de excluir patologías no obstructivas (por ej.: disección arterial), o con clínica aparentemente similar al ictus (migraña complicada, trastornos funcionales, convulsiones, etc) o por material no trombótico (cristales de colesterol, fragmentos de mixoma o de calcificaciones, etc) y con ello, aumentar la seguridad y especificidad del tratamiento (105). Sin embargo, la actitud más unánime repite la historia de la trombolisis en el IAM: tratar de evitar pérdidas de tiempo y no restringir este tratamiento a centros con alta tecnología. De esta forma, lo más prioritario es realizar un gran esfuerzo educacional a fin de generar un cambio radical en los hábitos de manejo, hasta ahora más bien pasivos, de estos enfermos a nivel de equipos de emergencia 061, áreas de urgencias, de neurología y de cuidados intensivos, que conduzca a un acceso hospitalario precoz, con prioridad para realizar TAC y con facilidad de ingreso en las UCIs. Con este propósito la SAMIUC ha formado un grupo multidisciplinario de estudio de esta patología (grupo EVASCAN), cuyo primer objetivo ha sido tratar de conocer la magnitud del problema en nuestra comunidad mediante la creación de un registro de enfermedad cerebro-vascular aguda en los servicios de cuidados críticos y urgencias. 5.5 OCLUSIÓN AGUDA DE ARTERIA PERIFÉRICA: La oferta terapeútica en oclusiones agudas de las extremidades incluye desde cirugía (trombectomía o by-pass), embolectomía con catéter con Fogarty, anticoagulación únicamente, a tratamiento trombolítico. Las ventajas de este último al disolver el trombo y restaurar con rapidez el flujo sanguíneo son indudables para evitar la amputación del miembro afecto, a pesar de precisar con frecuencia ser complementada en lesiones residuales con procedimientos intervencionistas endovasculares o mínimamente invasivos. Sin embargo, existen pocos estudios aleatorios y prospectivos sobre tratamiento trombolítico en arteriopatía periférica aguda. Un estudio prospectivo publicado en 1994 -STILE - con aleatorización, trombolisis (t-PA ó UK) frente a cirugía, en 393 pacientes con oclusión arterial tromboembólica de las extremidades, fue interrumpido prematuramente por ineficacia y alta incidencia de hemorragia en el grupo asignado a trombolisis (106). Así, su utilización se ha contemplado únicamente en los casos en los que el riesgo quirúrgico era muy elevado o en enfermos con embolismos muy distales y, por tanto, inaccesibles a la embolectomía. Un estudio - TOPAS- (107) muy reciente ha devuelto actualidad a este tratamiento y perfilado sus indicaciones. Multicéntrico y prospectivo, con participación de 113 hospitales europeos y americanos, reunió un total de 548 pacientes con oclusión arterial tromboembólica de < 14 días de evolución, que fueron aleatorizados a cirugía vascular o trombolisis de inicio. El agente trombolítico usado fue UK recombinante administrado a través de catéter intra-arterial lo más cerca posible de la obstrucción de la siguiente forma: 4.000 UI/minuto durante las primeras cuatro horas y, a continuación, 2.000 UI/minuto durante un máximo de 48 horas. Se administró concomitantemente heparina, pero sin “bolus” inicial y a bajas dosis. Si se confirmaba la resolución de la obstrucción con arteriografía, se paraba la infusión y se procedía a realizar angioplastia o cirugía, si era necesario, en las lesiones residuales. Hubo recanalización en el 80 % de los casos con UK y disolución completa del trombo en el 68 %. No hubo diferencias significativas en la mortalidad y/o necesidad de amputación a los seis meses y al año del episodio (74,8% de los pacientes con UK y 69,9% con cirugía con buena evolución). Hemorragia mayor ocurrió en el 12,5% del grupo de UK y en el 5,5% del grupo de cirugía inicial; cuatro pacientes con UK sufrieron hemorragia cerebral. Los autores concluyeron que la administración de UK recombinante intra-arterial reduce la necesidad de cirugía mayor sin un aumento en el riesgo de amputación o muerte. Una publicación (108) derivada del anterior estudio, identifica mediante análisis multivariable a la extensión del trombo como factor predictivo del resultado con uno u otro tratamiento, de tal forma, que obstrucciones provocadas por trombos grandes (> 30 cm de longitud) evolucionan, según este estudio, mejor con trombolisis que con cirugía (ausencia de amputación o mortalidad al año: 69% con trombolisis frente a 61% con cirugía). Pero en extremidades con alguna de estas características - dolor en reposo, livideces o cianosis-, la evolución en cuanto a mortalidad o amputación fue desfavorable, independientemente del tratamiento efectuado. 5.6 MISCELÁNEA: En esta parte se exponen varias patologías en las que han sido utilizados fármacos tromholíticos, si bien, dado que la mayoría de los estudios clínicos, aunque numerosos, han sido observacionales, de series cortas de casos recogidos de forma retrospectiva o de casos anecdóticos (estudios me: “mi experiencia”), el grado de recomendación de uso es, hoy en día, reservado. 5.6.1 Trombosis prótesis valvular: La mayoría de las obstrucciones de una prótesis cardíaca
se deben a trombosis, frecuentemente por inadecuada anticoagulación,
junto con un componente de oclusión por crecimiento excesivo de
tejido fibrótico. El trombolítico sólo puede resolver
la obstrucción debida al trombo y, por ello, la cirugía bajo
CEC es, aparentemente, más resolutiva. Los autores han utilizado
generalmente t-PA o SK con duración variable, e incluso UK
a bajas dosis (110), guiándose por
recomendaciones de consensos (111), tales
como reciente comienzo de la obstrucción, confirmación con
ecocardiografía-Doppler, dificultades en la accesibilidad a un servicio
de cirugía cardíaca o en pacientes clase funcional III-IV
(NYHA) con alto riesgo quirúrgico. La intervención, en cambio,
es de elección en pacientes clase I-II (NYHA), con facilidades de
cirugía, visualización de trombos móviles y cuando
la trombolisis haya sido ineficaz. Llamativamente, en las series con mayor
número de casos, la restauración de la función de
la prótesis con trombolisis se consigue en un alto porcentaje de
casos (60-89%) (109, 110,
111, 112, 113)
y la mortalidad ocurre aproximadamente en un 10% por complicaciones hemorrágicas
o embólicas. Recientemente, el hospital de la Santa Creu i St Pau
ha publicado los resultados de trombolisis en 19 pacientes consecutivos
con 22 episodios de trombosis valvular, usando 1.500.000 UI de SK o 100
mg de t-PA, ambos en 90 minutos, consiguiendo resolución en el 82
%, que fue inmediata y completa en el 59 % de los casos. Tres de diez pacientes
con evidencia ecográfica (TE) de trombos auriculares sufrieron embolismo
periférico durante la trombolisis, lo que implica plantear cirugía
de elección en estos casos (109).
El pésimo pronóstico de esta patología ha promovido
el uso de diferentes medidas, principalmente dirigidas a la evacuación
de la sangre y al control de la PIC. La introducción local de un
agente trombolítico a través de un catéter intraventricular
provocaría la lisis de los coágulos. favoreciendo el drenaje
y, consecuentemente, disminuiría la PIC; de la misma manera, disolvería
posibles coágulos situados en el III y IV ventrículos, lo
que evitaría la evolución a hidrocefalia hipertensiva posthemorrágica
(114). Las publicaciones son de casos aislados,
tanto en neonatos (115) como en adultos (116).
La indicación propuesta en el primer caso es el desarrollo de ventriculomegalia
progresiva post-hemorragia intraventricular detectada con ecografía
y la dosis usada fue de 20.000 UI/día de SK durante 4 días
a un ritmo de 0,5 cc/hora (115). En adultos
han sido usados t-PA, SK y, sobre todo, UK con la siguiente dosificación:
10.000 UI cada 12 horas, manteniendo pinzado el drenaje tras su administración
durante 45-90 minutos, y esta dosis se puede repetir hasta el total aclarado
del LCR; en la publicación consultada de la UCI del hospital Ntra.
Sra. de Aránzazu de San Sebastián, durante 12 días
en un caso y cinco en el otro; en ambos casos se consigue una recuperación
neurológica casi completa (116).
Tan precozmente como en la primera semana del implante se inicia un
encapsulamiento del o de los electrocatéteres por el endotelio y
crecimiento de tejido fibroso, incorporándose éstos a la
íntima de la vena, predominantemente en la unión cava superior-aurícula
donde, por la curvadura del electrocatéter, existe un estrecho contacto
con la pared de la vena, produciéndose a este nivel lesión
e inflamación del endotelio. Esta reacción, que es habitual
con casi todos los electrocatéteres, puede evolucionar a trombosis
venosa comprometiendo a las venas cava superior, subclavia, axilar e innoninada,
dependiendo la aparición de síntomas de su agudeza, extensión,
grado de obstrucción y localización.
La instilación intrapleural de un trombolítico ha sido
utilizada desde hace más de 20 años para conseguir el desbridamiento
de hemotórax y empiemas loculados. La eficacia de una toracocentesis
mejora enormemente con la introducción del tubo de drenaje guiada
con ecografía, TAC o fluoroscopia, y con la administración
de un agente trombolítico intracavitario si existe drenaje incompleto
por organización de la colección y/o obstrucción del
tubo por coágulos.
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