6. ABSCESOS VISCERALES: HEPATICO Y ESPLENICO

6.1.1. Etiología

Son lesiones relativamente raras a pesar de la frecuencia de colecistitis, apendicitis, diverticulitis y peritonitis que a menudo constituyen la fuente para las infecciones bacterianas del higado. Los abscesos por Entoameba histolytica complican entre el 3-9 % de las colitis amebianas, aunque son bastante mas frecuentes los abscesos piógenos.

El absceso hepático piógeno con frecuencia es polimicrobiano, y se han cultivado bacilos gramnegativos entericos, por lo general E.Coli y enterococos de la mayoria de los abscesos hepáticos y ademas gérmenes anaerobios en hasta un 50% de los casos, sobre todo Bacteroides, Fusobacterium y Actinomyces.

Los microabscesos por S.aureus o algunas especies de Streptococcus como los S.milleri, pueden aparecer hasta en un 20 % de los casos y generalmente son por bacteriemias secundarias, habiendose encontrado también microabscesos secundarios a Candidemias de cualquier origen, en pacientes tratados con quimioterapia anticancerosa o que estan neutropénicos por la causa que sea..⁶¹

6.1.2. Patogenia

La fuente de infección en el higado puede ser: 1) biliar, bien por cálculo, estenosis o neoplasia, originándose colangitis ascendente, 2) portal, en la que se encuentra un proceso patologico como apendicitis, diverticulitis o enfermedad inflamatoria intestinal en el lecho de la circulación venosa portal y puede asociarse a tromboflebitis supurada de la porta, 3) infección en una estructura vecina como la vesícula que se extiende directamente al higado, 4) bacteriemias de cualquier foco, 5) traumatismos hepaticos, 6) criptogeneticas, en la que no se encuentra foco causal.

Los abscesos piógenos pueden ser únicos o múltiples, siendo mas probable que los abscesos múltiples sean secundarios a enfermedades del tracto biliar, mientras que los que surgen a traves de la vena porta sean únicos.⁶²

6.1.3. Clínica

Los síntomas predominantes son: fiebre y escalofrios de dias a semanas de duración, dolor en hipocondrio derecho y a veces sintomatologia respiratoria, cuando el absceso se localiza en parte superior de lóbulo derecho hepático. Síntomas inespecíficos como escalofríos, anorexia, pérdida de peso, nauseas y vómitos, pueden estar presentes. Una hepatomegalia dolorosa hasta en un 50-70% de los casos e ictericia frecuente son datos significativos, aunque a veces la falta de síntomas hace que los abscesos hepáticos se encuadren dentro de la llamada fiebre de origen desconocido.

Es dificil diferenciar un absceso amebiano de otro piógeno, aunque la aparición de diarreas es frecuente en los primeros.

En cuanto a datos analíticos, los mas frecuentes son leucocitosis con neutrofilia, elevación de la bilirrubina, fosfatasa alcalina y de las enzimas hepáticas de forma ligera.

6.1.4. Diagnostico

Aparte de los datos clínicos comentados, tenemos una serie de datos complementarios que nos confirmaran el diagnostico:

Rx simple de abdomen o tórax. Atelectasia basal derecha, elevación del hemidiafragma derecho, derrame pleural derecho o gas en la cavidad del absceso.

Estudios isotópicos. Las exploraciones con Tecnecio 99 son capaces de detectar el 85% de las lesiones mayores de 2 cm de diámetro. Los estudios con Galio 67 o Indio 111 deben revelar zonas de mayor concentración del isótopo de los abscesos piógenos.⁶²

Ecografia-TAC abdominal. La ecografia ha demostrado especial utilidad para la evaluación de las estructuras del hipocondrio derecho. El aspecto de los abscesos puede variar desde lesiones anecogénicas hasta masas muy ecogénicas dentro del higado. La TAC es tambien una técnica muy sensible para el diagnóstico de los abscesos hepáticos, observandose zonas de hipodensidad. Tanto una como otra técnica pueden utilizarse para la punción-aspiración diagnostica con aguja. La aspiración de líquido estéril, pardusco y sin olor fétido es caracteristica de absceso amebiano frente a la aspiración de material purulento y de olor a "rancio" o mal olor en los abscesos piógenos.

En los casos de abscesos amebianos, la serología es positiva en más del 90% de los casos.

Arteriografia. Se observa efecto masa con estiramiento y desplazamiento de los vasos sanguineos y una zona avascular rodeada por un refuerzo de contraste.

6. 1. 5. Tratamiento

El tratamiento ha cambiado cuando el empleo de la Eco-TAC se ha vuelto común para el diagnóstico y tratamiento.

Aunque el drenaje, bien percutáneo con cateter de drenaje fijo o bien quirurgico, sigue siendo el pilar básico del tratamiento de los abscesos hepáticos, existe un interés creciente por el tratamiento médico exclusivo de los abscesos hepáticos piógenos, aunque la mayor parte de las series son partidarias de realizar algún tipo de drenaje. Cuando se comparó el drenaje percutáneo con el drenaje quirurgico a cielo abierto, la estancia hospitalaria fué mayor en el primer caso, aunque la mortalidad fué muy similar en ambos casos y en torno al 15%.^{63, 64, 65}

Hay varios factores que tienen valor pronóstico en el fracaso del drenaje percutáneo y que por tanto pueden ir a favor de la intervención quirúrgica, como son: existencia de grandes abscesos, viscosidad del contenido del absceso que tiende a obstruir el cateter, enfermedades asociadas o falta de respuesta al drenaje en 4-7 dias.

Se recomienda la cirugía abierta para los pacientes cuya fiebre persista mas de 2 semanas tras el inicio del tratamiento médico y el drenaje. Si el estado del paciente no mejora debe considerarse la posibilidad de tener que tomar actitud quirúrgica sobre la via biliar, por colecistitis u obstrucción biliar que mantenga un cuadro de colangitis ascendente.⁶¹

En cuanto al tratamiento antibiótico, deben considerarse empiricamente, antimicrobianos que cubran gramnegativos entéricos sobre todo y se eliminen aceptablemente por via biliar, y que sean sensibles tambien a los anaerobios ya comentados y en menor frecuencia enterococos.

La ceftriaxona y/o quinolonas asociadas al metronidazol puede ser una pauta adecuada de inicio, hasta la confirmación microbiologica. La piperacilina-tazobactam o el imipenem como monoterapia o asociadas a aminoglicósidos son buenas alternativas. Se han recomendado hasta 4 meses para los abscesos piógenos múltiples para prevenir las recaidas, pero no se acepta en la actualidad, dado que se es partidario de utilizar drenaje de absceso bien quirúrgico o percutáneo.

El tratamiento del absceso amebiano es el metronidazol, no siendo necesario la mayoria de las veces el drenaje quirúrgico del mismo.

6.2. ESPLENICO

6.2.1. Etiología

Son lesiones no comunes y pueden aparecer en pacientes con hemoglobinopatias, traumatismos o en pacientes con drogadicción por via venosa. Habitualmente se desarrollan múltiples abscesos pequeños por diseminación hematógena.

Generalmente se desarrollan en la evolución de una endocarditis bacteriana por lo general debida a S.aureus o estreptococos, sobre todo streptococcus del grupo viridans. Tambien se han comunicado Enterobacterias y microorganismos anaerobios de la flora colónica. Se han aislado Candidas en pacientes en tratamiento con corticoides a altas dosis o con quimioterapia antineoplásica. En general se encuentran hemocultivos positivos en el 70% de los pacientes con abscesos múltiples y en el 14% con abscesos solitarios.

Son menos frecuentes que los hepáticos, y pueden ser mortales si no se tratan, ya que un 37% se diagnostican en la necropsia.⁶²

6.2.2. Patogenia

Generalmente se desarrollan como cuadro metastásico, aunque algunos se relacionan con infección en órganos contiguos y otros con hematomas traumáticos o infectados. La infección mas frecuentemente asociada es la endocarditis bacteriana.

6.2.3. Clínica

Dolor en hipocondrio izquierdo que a veces se irradia al hombro del mismo lado, esplenomegalia en un 50% y fiebre en picos. En algunos pacientes con múltiples microabscesos puede no encontrarse clínica evidente.

Leucocitosis, y datos acompañantes a la enfermedad causal son los datos analíticos inespecifícos que pueden evolucionar con el cuadro séptico.

6.2.4. Diagnóstico

Aparte de los datos clínicos ya comentados, podemos valorar las diferentes exploraciones complementarias ya comentadas en el apartado anterior, pero referido al lado izquierdo. Tambien puede observarse desplazamiento del colon y estómago hacia abajo y a la derecha y gas extraintestinal, ya sea como moteado difuso o produciendo nivel hidroaéreo en hipocondrio izquierdo.

La Eco-TAC son las pruebas diagnósticas mas fidedignas, y la TAC parece ser de una sensibilidad superior a la ecografía.

6.2.5. Tratamiento

La antibioterapia inicial debe cubrir los gérmenes más frecuentes comentados anteriormente, cubriendo estafilococos, estreptococos, gramnegativos y anaerobios, hasta tanto nos llegue la confirmación microbiológica.⁶⁶

Si no existe una enfermedad subyacente que permita orientar el diagnóstico etiológico (endocarditis infecciosa, patología intestinal), el tratamiento antibiótico inicial debe ser activo frente a Staphylococcus aureus (cloxacilina, vancomicina, o cefalosporina) y enterobacterias (cefalosporinas de 3ª generación, aztreonam, quinolonas o aminoglicósidos), asociadas a metronidazol si se sospechan anaerobios.

Los abscesos por Candida deben tratarse con Anfotericina B o fluconazol.^{67, 68}

Si se trata de un absceso único y bien definido y las pruebas de coagulación son normales, puede realizarse una punción-aspiración percutánea guiada por eco o TAC. A continuación se deja un cateter de drenaje y se controla la evolución mediante ecografías periódicas. El drenaje puede retirarse si se normalizan la temperatura y la cifra de leucocitos, disminuye ostensiblemente el tamaño del absceso y se reduce y aclara el material drenado.

En las siguientes situaciones debe considerarse la práctica de una esplenectomía o del drenaje quirúrgico: 1) existencia de contraindicaciones para el drenaje percutáneo (trastornos de coagulación, abscesos múltiples), 2) el drenaje percutáneo no productivo, 3) el paciente no evoluciona favorablemente, 4) existe patología intestinal contigua..