3. MIOSITIS Y AFECTACION MUSCULAR

Las infecciones del tejido muscular pueden dividirse en 2 grandes grupos: piomiositis y mionecrosis.

3. 1. PIOMIOSITIS

Es una infección bacteriana aguda del musculo esqueletico habitualmente debida a S. aureus. La acumulación de pus es exclusivamente intramuscular. Clinicamente se caracteriza por dolor muscular, tumefacción y sensibilidad al tacto.

Patogenia

Por lo general ocurren de una herida penetrante, isquemia prolongada de una extremidad o infección contigua. La piomisotis (absceso muscular primario) es una infección bacteriana del musculo que aparece en ausencia de sitio predisponente de infección.

Las piogenas cursan con dolor, sensibilidad y tumefacción indurada generalmente sin adenopatias regionales. Puede existir afectación cutánea por contiguidad y afectación sistémica. Habitualmente están causadas por S.aureus, aunque tambien se han identificado estreptococos del grupo A, Pseudomonas sp, E.Coli, Klebsiella etc. Los microorganismos llegan a través de heridas profundas o desde focos cercanos.^{51, 52, 53}

Clínica

Aparece en todas las edades. El inicio es subagudo con dolor muscular localizado, tumefacción, induración y dolor intenso. Siempre tiene fiebre con escalofrios e hipertermia elevada y en algunos pacientes se manifiesta como el sindrome de shock tóxico.

La tumefacción local es leñosa a la palpación y el dolor puede no ser notable.

Algunos estreptococos del grupo A pueden originar una forma fulminante de piomiositis, con bacteriemia y toxemia importante junto con necrosis muscular severa que puede origina sindroem compartimental. Las enzimas sericas se elevan aunque no demasiado y puede desarrollarse rabdomiolisis importante. ^{54, 55}

Etiologia

El S. aureus es responsable del 95% de los casos. Otras bacterias causales incluyen S.neumoniae, E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas etc. Algunos hongos como el Aspergillus tambien pueden provocar la enfermedad.

Diagnóstico Diferencial

Se puede confundir con osteomielitis, artritis, hematoma muscular, tromboflebitis o desgarro muscular. Cuando hay múltiples sitios iniciales de afectación muscular se puede confundir con una triquinosis. La apertura del absceso muscular a traves de la fascia puede sugerir el diagnóstico de celulitis y la TAC puede ser diagnóstica. El diagnóstico diferencial se muestra en la Tabla IV.

Tratamiento

Es fundamental el drenaje quirúrgico de todos los abscesos. Como tratamiento antimicrobiano debe emplerse penicilina isoxazólica por el predominio de S.aureus. Si se aislan estreptococos del grupo A, el tratamiento será lógicamente penicilina. El buen drenaje del o los abscesos musculares serán fundamentales para la evolución del proceso.⁵⁶

3. 2. GANGRENA GASEOSA

Es una infección fulminante conocida tambien como mionecrosis anaeróbica y que pone en grave peligro la vida del paciente por su toxicidad sistémica, siendo originada por microorganismos anaerobios grampositivos del genero Clostridium y suelen infectar lesiones musculares contaminadas por tierra. ^{57, 58. 59}

Patogenia

Aparece en circunstancias que tienen en común una lesión muscular y contaminación por tierra u otro material extraño que contenga esporas de C.perfrigens u otras esporas tóxicas de clostridios.

A pesar de una elevada frecuencia de contaminación por clostridios de las heridas abiertas traumaticas, la incidencia de gangrena gaseosa en esta circunstancia solo es de 1-2%. El desbridamiento rápido y el dejar las heridas abiertas han disminuido la incidencia de gangrena gaseosa.

La gangrena gaseosa puede desarrollarse en ausencia de herida externa. Puede manifestarse en nalgas o flancos como una catástrofe abdominal. Se ha involucrado el C. septicum en infecciones por clostridios que aparecen en caso de enfermedad neoplásica. La fuente primaria es probablemente la ulceración mucosa o la perforación del tracto intestinal.^{60, 61, 62, 63}

El músculo afectado sufre desintegración rapida. Al inicio se muestra palidez y gran edema. El músculo pierde el color (violeta rojiza, luego violáceo verdoso y gangrenoso) y se torna friable.

En la histologia hay necrosis de coagulación y del tejido conectivo, donde se aislan con frecuencia numerosos gérmenes grampositivos.

Clínica

Comienza por un dolor intenso y rápidamente creciente, al que sigue una situación de shock con fracaso cardiorrespiratorio, renal y fiebre. La musculatura está palida, edematosa, sin elasticidad ni sangrado. Aparece un exudado sanguinolento sucio de olor nauseabundo y en el que a través del Gram se observan los agentes causales y la ausencia de leucocitos. El periodo habitual de incubación entre la lesión y la mionecrosis es de 2-3 dias. El dolor es el primer sintoma y el más severo, y aumenta rapidamente en intensidad. El paciente empeora con rapidez , apareciendo con frecuencia estupor delirio y fiebre.⁶⁴

Al inicio la lesión es un edema tenso, apareciendo luego una secreción serosanguinolenta sucia que contiene numerosos microorganismos. La herida tiene un olor fétido, apareciendo burbujas de gas con la secreción, apareciendo además crepitación con burbujas tensas que contienen líquido serosanguinolento oscuro y zonas de necrosis cutánea negruzca.

Etiología

El Clostridium perfringens es el germen más frecuente, aunque se han implicado tambien otras especies de clostridios, sobre todo el septicum y en menos frecuencia el novyi . En ocasiones se aislan tambien otros microorganismos como E.Coli, enterococos, Enterobacter, S.aureus, Streptococcus b-hemolítico y una gran variedad de organismos anaerobios de las lesiones de la gangrena gaseosa, reflejando la contaminación que con frecuencia existe en estas lesiones ^{65, 66, 67, 68, 69}

Diagnóstico

Muchas veces es muy dificil distinguir clinicamente entre celulitis por clostridios y mionecrosis. La evaluación definitiva requiere el examen de la herida en quirófano. Aunque la contaminación de la herida quirúrgica o traumática puerde ser la fuente de infección en ambos tipos de celulitis, la celulitis crepitante no producida por clostridios se desarrolla en el contexto de una isquemia vascular o infección perirrectal. Las bacterias aisladas de la celulitis crepitante no producida por clostridios incluyen bacterias entéricas y anaerobias.

Las características clínicas de la lesión: dolor, crepitación, palidez, necrosis, olor, manifestaciones generales etc, el frotis del exudado de la herida y la radiografia y el TAC de la zona afecta nos marcarán un diagnóstico de mayor certeza .⁷⁰

Un resumen de la clinica y diagnostico se muestra en la Figura 3.

Tratamiento

Lo fundamental es una buena exploración quirúrgica para definir la naturaleza del proceso. Una cirugía rápida y extensa con buen desbridamiento es el elemento principal. Incluye la excisión de músculos afectados y fasciotomías para descomprimir y drenar los compartimentos tumefactos.

Los antimicrobianos son un tratamiento auxiliar. La penicilina G es el antibiótico de elección a dosis de 2 MU/3h y se debe añadir clindamicina o metronidazol+ aminoglicósido. Otra terapia seria Imipenem + aminoglicósido.

El papel de la oxigenoterapia hiperbárica permanece en discusión. Su papel mas importante lo desempeña en el manejo de pacientes con extenso compromiso del tronco, en el que la excisión quirúrgica sería mutiladora. La oxigenoterapia hiperbárica inicial puede reducir la extensión del desbridameinto necesario en estos casos. No se ha demostrado la eficacia de la antitoxina polivalente⁷¹ .Figura 4.