Capítulo 9.1. Lesiones por Radiaciones ionizantes
 

7. TRATAMIENTO:

El tratamiento del enfermo irradiado debe empezar por una investigación para evaluar el tipo de radiación predominante implicado en el accidente, y si se trata de irradiación de cuerpo entero o de la afectación solamente de una región corporal, si existe o no contaminación o riesgo de incorporación de material radiactivo, o de si existen otros datos sobreañadidos a la radiación, como heridas, traumatismos o quemaduras. Cualquier condición que amenace la vida del paciente de forma aguda deberá ser de tratamiento prioritario por los medios habituales. 
Los hospitales deben contar entre sus planes de emergencia con un capítulo específico para el riesgo de irradiación, con una lista de los recursos que pueden ayudar a resolver este tipo de problemas, y su localización. 
7.1. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO:

El tratamiento prehospitalario irá dirigido fundamentalmente a la selección de las prioridades de los afectados, maniobras de descontaminación, tratamiento de las quemaduras y de las condiciones de riesgo vital, y evacuación escalonada según se haya decidido en el triage. 
7.1.1. Triage:

Virtualmente todos los afectados por la radiación tardarán un cierto tiempo en manifestar los primeros síntomas. Aunque los afectados por dosis elevadas de radiación, por encima de los 10Gy mostrarán el síndrome prodrómico muy pronto, en las primeras horas, lo cual augura una posibilidad de supervivencia prácticamente nula, deberán ser evacuados a la zona de descontaminación, y se establecerán medidas para obtener el alivio sintomático -sedantes, analgésicos, líquidos, etc. No son de transporte prioritario, y se clasificarían con tarjeta azul 
El resto de los afectados deberán seguir un tratamiento hospitalario, por lo que deben ser evacuados progresivamente. En este grupo, y dado que la evaluación de la dosis recibida será siempre inexacta en la zona de concentración de víctimas, las prioridades de evacuación y tratamiento iniciales deberán ser dictadas por la presencia de otras lesiones acompañantes. 
7.1.2. Descontaminación:

Los efectos de la radiación pueden producirse por tres mecanismos: contaminación, incorporación e irradiación. En el primer caso, el organismo es afectado por material radiactivo que permanece en su superficie, en las heridas o quemaduras, o es ingerido, lesionando a su paso el tubo digestivo, o inhalado, lesionando en este caso el arbol respiratorio. Entre los elementos que más habitualmente aparecen como contaminantes pueden citarse elementos fisibles pero no fisionados, como el Uranio 235 o el Plutonio 239, y elementos procedentes de una fisión nuclear, como los isótopos radiactivos del Iodo, el Lantano 140, el Cerio 144, el Estroncio 90 o el Cesio 137, pero también se han descrito contaminaciones por elementos radiactivos utilizados en biología, como el Tritio o el Carbono 14, o en Medicina (Iodo 131, Estroncio 85, etc.). Se trata en general de radioisótopos que emiten fundamentalmente radiación alfa o beta, aunque algunos, como el Americio 241 emite también radiación X, y otros, como el Cesio 137, el Iodo131 o el Uranio 235 emiten también radiación gamma 41. En el caso de la incorporación, la substancia radiactiva ingresa en el interior del organismo por absorción intestinal, o por inhalación, en el caso del radon, produciendo daños en las estructuras orgánicas en que es incorporada. La piel sana puede permitir el paso de elementos muy solubles, como el tritio, en forma de agua tritiada41.La emisión habitual suele ser también alfa o beta, que aunque son radiaciones poco penetrantes tienen una transferencia lineal de energía muy elevada, es decir, pierden rápidamente hacia los tejidos la energía que transportan, por lo que dan lugar a daños localmente muy importantes. 
Dentro del organismo, el destino depende de las características fisicoquímicas de las partículas inhaladas o ingeridas. En el caso de las muy insolubles, la cantidad deglutida, bien sea directamente, o tras ser inhalada y arrastrada por los cilios, el moco traqueobronquial y la tos hacia la faringe, es ingerida y suele ser eliminada en las heces, como suele pasar con la mayoría del Plutonio. Sin embargo, la que no es eliminada desde los pulmones, permanece en estos o en sus ganglios linfáticos durante largo tiempo, por lo que la dosis final recibida por el tejido pulmonar puede llegar a ser muy elevada. Algunos elementos, como el Cesio, son rápidamente absorbidos por el intestino. En las heridas, el comportamiento es similar: las formas muy insolubles permaneceran mucho tiempo en la superficie a menos que se efectúe una enérgica descontaminación, mientras las muy solubles son rápidamente absorbidas hacia la sangre. 
Una vez absorbido en el organismo, el radioisótopo puede repartirse de forma difusa, o puede concentrarse en determinados órganos. Algunos elementos tienen en el organismo un análogo estable con un papel fisiológico determinado, como sucede con el Iodo, o bien tienen analogías químicas suficientes como para sustituir a algunos otros átomos estables en su función, como ocurre en el caso del cesio-potasio o estroncio-calcio. En ambos casos el metabolismo es comparable al del elemento estable. De esta forma el Iodo se fija en el tiroides, el cesio en las masas musculares, y el estroncio en los huesos. Otros elementos son substancias insolubles a cualquier pH, como ciertos metales u óxidos de metales, como en el caso del Plutonio, o solubles a pH ácido, que suelen acabar fijándose en el hígado y el hueso, como el nitrato de Plutonio. 
Una vez absorbido y fijado, su desaparición del organismo dependerá de su vida media de desintegración - el periodo de tiempo en que su radiactividad se reduce a la mitad- y de su eliminación biológica por los órganos excretores. En general las vidas medias de estos elementos suelen ser largas, y sus acciones biológicas suelen verse a lo largo de varios años. 
El tercer mecanismo es la lesión por irradiación procedente de una fuente más o menos lejana, pero exterior al organismo. Suele ser debida a partículas sin carga, como los neutrones, de gran penetración, o bien a radiación X o gamma. El tratamiento debe atender a estos tres tipos posibles de amenaza. 
Tras un accidente en que se sospecha contaminación, se deben obtener los máximos datos posibles sobre la causa, la cantidad de elemento implicado, el tipo de contaminante, etc. Deben efectuarse exámenes que permitan estimar la exposición, y practicar lo más rápidamente que sea posible una descontaminación. 
Las medidas directas sobre el individuo suelen realizarse mediante espectrometría gamma o de Rayos X, lo que suele precisar unas instalaciones especiales poco comunes y la mayor parte de veces no disponibles. Algunos países como Francia cuentan con unidades móviles compuestas por vagones de ferrocarril y furgonetas equipadas para desplazarse en pocas horas al lugar necesario. La contaminación externa es más facil de detectar con la ayuda de contadores de centelleo portátiles con sondas alfa, beta, gamma o de rayos X. Estos mismos aparatos permiten ir efectuando el control periódico de la tarea de descontaminación de heridas o quemaduras. 
Las personas con contaminación superficial son en sí mismas radiactivas, y por tanto, peligrosas para su entorno. Una gran parte de los contaminantes radiactivos lo son en forma de partículas insolubles, que no pueden atravesar la piel intacta, pero siguen irradiándola mientras que no sean eliminadas. Las heridas o quemaduras son zonas de baja resistencia a la penetración, y suelen estar más contaminadas, pues el polvo radiactivo se adhiere a sus anfractuosidades. Por ello, es obligatorio el proceder a su descontaminación enérgica, que puede hacerse con agua abundante y jabón, y en algunos casos, con quelantes en disolución, como el EDTA, que capturan en su molécula iones divalentes, como el Ca o el Sr. En los ojos, se efectuaran lavados con agua abundante, y después con suero fisiológico. En la nariz, puede instilarse suero fisiológico y procurar hacer sonarse al sujeto, empleando pañuelos desechables que se examinarán periódicamente mediante contadores. 
Idealmente, esta descontaminación debe hacerse en lugares preparados específicamente para ello, con recogida de las aguas residuales que evite la incorporación de estas al sistema general de alcantarillado o al subsuelo. La tarea de descontaminación debe ser realizada por el propio sujeto, si ello es posible, o por operarios debidamente protegidos. Deben eliminarse todas las ropas del individuo, que deberán ser almacenadas en contenedores especiales, y hacer especial énfasis en la limpieza y descontaminación del pelo, que debe ser afeitado, los pliegues, las uñas, y los dedos de las manos y de los pies. El proceso debe ser monitorizado por contadores de radiación, y solamente finalizará cuando la radiación emanada del sujeto se haya reducido al mínimo. 
En el momento en que un centro se ve obligado a tratar casos de contaminación radiactiva, debe establecerse una severa disciplina de movilidad, de forma que solamente el personal experto y protegido debe atender a los enfermos hasta la descontaminación adecuada de estos. Solamente entonces serán admitidos en las zonas comunes del Hospital. Este personal no abandonará el área mientras que no haya pasado a su vez los controles de descontaminación, y haya vestido ropas limpias y libres de radiación. Esta disciplina evita la diseminación de las partículas radiactivas por una amplia área que, aunque puede no alcanzar niveles peligrosos, complica las tareas de determinación de las dosis, dificulta la limpieza, etc. 
Como medio para evitar ese problema, ha sido eficaz el alfombrar el suelo con papel, aunque sea de periódicos viejos, que cuando haya finalizado la tarea se recogerán en recipientes especiales. El personal debe vestir batas impermeables, guantes quirúrgicos y calzas impermeables para los zapatos. Todo este material desechado no debe salir del área acotada para la descontaminación, y el personal que deje de estar en servicio deberá pasar un control de actividad radiactiva, por si hubiera existido alguna contaminación inadvertida. Inicialmente puede ser util para evitar la contaminación por inhalación el uso de mascarillas. Rara vez será preciso el empleo de equipos más sofisticados. 
Si existen quemaduras o lesiones cutáneas, estas deben ser descontaminadas con aún mayor atención. Si las partículas están incrustadas en la herida, deben efectuarse los desbridamientos precisos para eliminarlas, si es necesario bajo anestesia local o general. La presencia tras los lavados y maniobras adecuadas de una cierta radiactividad residual no justifica, sin embargo, amplias excisiones de tejidos que puedan conllevar impotencia funcional, y por supuesto, no justifican nunca una amputación. Es preferible volver sobre las lesiones en días posteriores para seguir el proceso de descontaminación. Parece ser util irrigar la zona con DTPA si se sospechan elementos transuranianos o tierras raras. 
El averigüar si las quemaduras han sido ocasionadas por la propia radiación, o por la onda de calor, si la causa ha sido una explosión nuclear, o por incendios sobreañadidos al accidente nuclear, puede ser una tarea árdua. Hay que tener en cuenta que las quemaduras debidas a la radiación se desarrollan en general mucho más lentamente que las producidas por el calor, y que posiblemente el aspecto y tamaño iniciales son solamente un pálido reflejo de lo que puede encontrarse quizá una semana más tarde. Las exposiciones importantes pueden dar lugar con facilidad a necrosis, ulceración y gangrenas, al dificultar el riego tisular con mucha mayor frecuencia que en quemaduras de origen térmico. No se ha encontrado ninguna terapéutica específica para las quemaduras debidas a radiaciones ionizantes, por lo que el tratamiento sobre el terreno de estas se efectuará con los mismos protocolos que para quemaduras térmicas, es decir, cremas que impidan la infección subsiguiente -siguen siendo eficaces las cremas o geles con sales de plata- recubrimiento con gasas estériles, y vendaje protector blando. 
El caso de la incorporación es más problemático de tratar. Si se trata de substancias ingeridas, se ha de tratar como una intoxicación, con lavado gástrico y/o laxantes. No obstante, los radioisótopos son absorbidos por la mucosa intestinal con la misma velocidad con la que esta absorbe los elementos no radiactivos, por lo que la eficacia de estas medidas suele ser escasa. En la práctica, lo único que se ha revelado muy eficaz es la profilaxis de la fijación del yodo radiactivo, - que es producido abundantemente en las explosiones nucleares, y en las propias centrales- en la glándula tiroides, pues se ha comprobado un aumento de los cánceres de tiroides en aquellas personas expuestas a cenizas o polvo radiactivo. Esta profilaxis se efectúa con una solución de Lugol, que al proveer gran cantidad de yodo no radiactivo al tiroides impide, por competencia, la absorción del radiactivo. Tres a cinco gotas diarias, repetidas hasta salir de la zona peligrosa, o un comprimido con 130 mg de yoduro potásico (100 mg de Iodo), dadas antes, durante, o inmediatamente después de la contaminación, pueden bastar para la protección. Con un fin parecido, pueden utilizarse otras substancias que impidan la absorción en el tracto intestinal de algunos radioisótopos, por un mecanismo de quelación y su conversión en substancias no absorbibles. Su empleo parece haber dado buenos resultados, según los radioisótopos que se encuentren el el polvo o ceniza radiactiva. Se recomienda el Azul de Prusia (ferrocianuro férrico) por vía oral, si la ingesta es de cesio 137, en dosis de 1 g oral. El fosfato estable compite con la absorción del fósforo 32, el sulfato de magnesio (sal de Epsom, 10 g en 10 mL de agua, vía oral) puede impedir la absorción del Radio 226, y además, al acelerar el tránsito intestinal, es una buena opción para cualquier sospecha de contaminación por ingestión. El gel de fosfato de aluminio impide la absorciónde los isótopos del Estroncio, y la diuresis forzada, aumenta la eliminación del tritio. El DTPA cálcico puede inyectarse en forma i.v. hasta una ampolla diaria en dos veces, sin que parezca alterarse la función renal. En el caso de contaminación por polonio, y a pesar de su toxicidad, se recomienda el BAL (British Anti-Lewisite -dimercaptopropanol), en forma de inyección intramuscular de una ampolla cada 4 horas hasta que se compruebe escasa radiactividad residual en orina. Enfin, los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, o la infusión de bicarbonato, pueden acelerar la eliminación de uranio. 
En el caso de inhalación y depósito de material radiactivo en el árbol respiratorio, es necesaria la irrigación y lavado de nariz, boca y faringe. En animales de experimentación, el lavado traqueobronquial ha reducido a la mitad el número de partículas radiactivas, por lo que es una opción a considerar, si se dispone de personal experto, y se considera favorable la relación riesgo/beneficio. Se aconseja practicarlo después de que presumiblemente las partículas depositadas en las vías aéreas superiores hayan sido eliminadas, lo cual suele suceder tras dos o tres días de la inhalación. Es eficaz durante dos o tres semanas para reducir la cantidad de material depositado en alveolos. Suele efectuarse en una sola sesión, mediante anestesia, en el curso de la cual se lavan alternativamente ambos pulmones con suero fisiológico tibio. Si es necesario, la sesión puede repetirse a los tres o cuatro días. Se ha preconizado también la inhalación de ácido dietilen triamino pentaacético (DTPA), sobre todo en caso de inhalación de elementos transuranianos o tierras raras. Se efectúa inhalando una cápsula de polvo micronizado de 1 g, mediante una cámara tipo Spinhaler, o mediante aerosoles a partir de media ampolla de la solución. 
Se ha intentado también acelerar la excreción de algunos radioisótopos, mediante el uso de agentes quelantes que luego son eliminados por la orina junto con el isótopo. De forma experimental se ha utilizado la sal cálcica del ácido dietilen triamino penta acético para aumentar la eliminación urinaria de algunos elementos transuranianos, como el plutonio, americio, californio, y neptunio, o de algunas tierras raras, como el cerio, ytrio, lantano, escandio y del zinc. La dosis empleada es de 0.5 a 1 g i.v. en una infusión de glucosa al 5% o suero fisiológico, con buenos resultados y escasos efectos secundarios. Los peligros mayores son las lesiones tubulares, por lo que hay que monitorizar cuidadosamente el sedimento urinario, la función renal, y la elevada pérdida de zinc por la orina, que hay que intentar suplementar. Tiene efectos teratogénicos en ratones, por lo que hay que evitarlo en mujeres embarazadas. Ha sido incluso empleado en inhalaciones, mediante aerosolterapia, al parecer en forma efectiva. 
Todas las medidas mencionadas de descontaminación, quelación, eliminación, etc., deben ser efectuadas por supuesto con la mayor rapidez posible después del evento, pues pierden gran parte de su eficacia si su aplicación se retrasa. 
El control, además de mediante los contadores citados más arriba, debe efectuarse en la orina de las primeras 24 o 48 horas, en las heces, en los pañuelos , en las gasas de las heridas o quemaduras, etc, y con menor eficacia en muestras de sangre. Solo de esta forma se tendrá una idea del estado y eficacia de la descontaminación. 
7.2. TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Tras la llegada al hospital, se reevaluará en primer lugar el estado de contaminación de cada enfermo, y si es preciso, se someterá de nuevo a este a un proceso de limpieza de las zonas contaminadas. Si no se hubieran instituído las anteriores medidas para eliminar contaminantes externos, ingeridos o incorporados, se comenzarán en cuanto sean posibles. 
Cuando se sospeche que las quemaduras han sido producidas fundamentalmente por radiación beta o alfa, tan pronto como los límites de la lesión queden bien delimitados, suele ser ventajosa la excisión quirúrgica, acompañada de injertos de piel entera, ya que estas quemaduras, con un tratamiento simplemente expectante desde el puntode vista quirúrgico, suelen tener una evolución muy prolongada, dolorosa, y con escasa capacidad de cicatrización. 
Debe abrirse una historia clínica detallada como en cualquier otro enfermo, con sus antecedentes patológicos, y anotando cuidadosamente las lesiones externas, quemaduras, y haciendo hincapié en el horario de comienzo de los signos gastrointestinales, si estos ya se han presentado a su llegada al centro. Diariamente, al menos durante los 3-4 primeros días, los enfermos requerirán una exploración física completa, donde se haga hincapié en la aparición de nuevas lesiones o en la extensión de las que ya existían, dada la tendencia habitual a incrementar su extensión y profundidad sobre las estimadas inicialmente. Se inquirirá la presencia de transtornos gastrointestinales- anorexia, naúseas y vómitos, diarrea, sialorrea, dolores abdominales de tipo cólico, etc., ya que el tiempo de aparición de estos es uno de los factores que permiten comenzar a evaluar la dosis de radiación recibida. 
Si se dispone de medidas objetivas de la radiación recibida, la terapéutica ulterior puede orientarse desde el primer momento, pero esto no suele ser lo usual, por lo que la radiación recibida se deducirá aproximadamente de la variación de los parámetros clínicos y hematológicos en los primeros días. 
Diariamente hay que obtener un hemograma completo, con atención especial al recuento de linfocitos y granulocitos, que son las células que primero se afectarán. Si se sospecha una dosis de radiación mayor de 2 Gy, hay que efectuar pruebas de histocompatibilidad, y comenzar la búsqueda de médula ósea de individuos compatibles. Este tipo de acciones debe de ser efectuado lo antes posible, ya que los linfocitos pueden desaparecer prácticamente en los primeros días, si la irradiación ha sido importante. El tratamiento de las naúseas, vómitos, inquietud y fiebre será meramente sintomático.Ya que las naúseas y vómitos parecen deberse fundamentalmente a la producción de histamina, pues su evolución es paralela a la del ácido 5 hidroxiindolacético. el mejor tratamiento parece ser un antagonista de los receptores 5-HT3, como el ondansetrón, a dosis de 10 mg i.v. cada 4-6 horas. La ansiedad responde en general bien a benzodiacepinas, y la fiebre al paracetamol oral. 
Los enfermos que hayan recibido menos de 2 Gy posiblemente no precisen más medidas, aunque sigue indicada su vigilancia durante una o dos semanas más, y controles periódicos para detectar la posible aparición de neoplasias. Las personas que hayan sido irradiadas presumiblemente con 2 a 6 Gy deberán ser hospitalizadas, pues precisarán sin duda un tratamiento enérgico. Es necesaria una vía venosa central de cierto calibre, pues puede ser necesaria la reposición de grandes cantidades de líquidos cuando comience el síndrome gastrointestinal, y todavía más si existen quemaduras o traumatismos acompañantes. 
El descenso de los granulocitos, que se produce invariablemente entre estos límites de dosis tras un breve ascenso en los dos primeros días, puede requerir tratamiento con antibióticos de amplio espectro, si se desarrolla alguna infección bacteriana o la agranulocitosis es grave. Pueden requerirse también gamma globulina inespecífica, agentes antivirales o antifúngicos, etc. Por supuesto, estos enfermos se benefician del aislamiento inverso, y para algunos autores, habría que hacer de entrada un tratamiento profiláctico con un régimen de aciclovir 5-10 mg/Kg/8h i.v., Trimetoprim-sulfametoxazol 2 veces por semana para profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii, Fluconazol 200 mg oral o i.v./12h y /o anfotericina. La profilaxis de las infecciones de la mucosa oral  puede hacerse con colutorios de clorhexidina o agua oxigenada rebajada, y la administración ulterior de un jarabe de nistatina. 
El descenso de granulocitos y plaquetas, estas últimas de forma más lenta, puede llegar hasta las 5-6 semanas. Luego suele recuperarse poco a poco, de nuevo las plaquetas de forma más lenta. En este periodo pueden ser precisas transfusiones sanguíneas, y a veces de plaquetas si aparecen hemorragias que se sospechen debidas a la trombocitopenia o si el recuento es inferior a 20.000/mm3. En principio, en estos límites de exposición no suele ser preciso el transplante de médula ósea. Parece tener valor la administración de los factores de estimulación de colonias de granulocitos y de macrófagos (GM-CSF - granulocyte-macrophage colony stimulating factor) o el factor estimulador de colonias de granulocitos (GSF granulocyte colony stimulating factor). 
Si la velocidad de descenso de los granulocitos y las plaquetas es elevada, o se puede determinar por otros procedimientos que el sujeto ha recibido entre 5 y 15 Gy, probablemente todas las anteriores medidas serán insuficientes para lograr la supervivencia, por lo que este deberá ser transferido a un centro en que pueda ser sometido a un transplante de médula ósea y administración de los factores de crecimiento antes descritos. Se ha comprobado que la mayor eficacia se consigue cuando el transplante se efectúa pronto, 3 a 5 días tras la irradiación. Si es precisa la transfusión de sangre y/o plaquetas, y en previsión de la eventualidad, deben irradiarse las bolsas con alrededor de 20 Gy para reducir la sensibilización aloantigénica del receptor. No se aconseja efectuar inmunosupresión previa al transplante, ya que este puede no ser permanente y existe la sospecha de que la inmunosupresión puede contribuir de forma clara a la mortalidad. 
La aparición del síndrome gastrointestinal tras los transtornos de los dos o tres primeros días, y pasado un periodo de latencia prácticamente libre de síntomas de 4-5 días es de muy mal pronóstico, ya que significa en general la irradiación con 10 o más Gy. 
Puede efectuarse un tratamiento paliativo de las complicaciones con ranitidina o famotidina, antiácidos del tipo del hidróxido de aluminio, o protectores de la mucosa gástrica tipo sucralfato, aunque es prácticamente imposible impedir la aparición de ulceraciones, infecciones y hemorragias, debidas a la denudación de la mucosa intestinal y a la depresión de la médula ósea con su trombocitopenia. Las pérdidas masivas de líquido intestinal y de proteínas que acompañan a esta destrucción de la mucosa hacen necesaria la reposición a gran velocidad, aunque rara vez puede impedirse el desenlace fatal en pocos días. 
Si el enfermo sobrevive, es preciso un seguimiento que incluya al menos un examen del cristalino con lámpara de hendidura entre los 4 y 6 meses tras la exposición, un control de la secreción de hormonas tiroideas, y seguimiento de las tres series hematopoyéticas para detectar anemias aplásicas, trombocitopenia permanente o leucemias. La oligospermia o azoospermia suelen ser temporales si la exposición es menor de 4 Gy, y permanentes a dosis mayores. En el primer caso puede durar varios meses. La esterilidad femenina puede ser también temporal a dosis por debajo de los 6 Gy, y permanente a dosis mayores. En relación con la elevada posibilidad de alteraciones cromosómicas de las células sexuales, es preciso el establecimiento de medidas anticonceptivas durante al menos varios meses. 
7.3. TERAPEUTICA EN EXPERIMENTACION:

En el momento actual no existe ninguna terapéutica contrastada que sea capaz de evitar los efectos directos de la radiación sobre el organismo. No obstante, el hecho de que una gran parte al menos de las lesiones sean originadas por la formación de radicales libres ha hecho que se hayan efectuado bastantes trabajos de experimentación con substancias antioxidantes, algunos de los cuales parecen prometedores. Muchas drogas, fundamentalmente aquellas con grupos sulfhidrilo, administradas a animales de experimentación en el periodo previo a la irradiación, han logrado mejorar la supervivencia. También se ha demostrado su actividad protectora en cultivos celulares irradiados con neutrones, que han sido protegidos por N-acetilcisteína o por captopril, dos drogas frecuentemente utilizadas en clínica, con capacidad donadora de grupos sulfhidrilos 42, 43.Sin embargo, esta misma mejoría no ha podido demostrarse en humanos. 
Los llamados agentes clastogénicos, es decir, agentes que producen lesiones en las cadenas de ADN de los cromosomas se describieron por primera vez en sujetos o animales irradiados de forma accidental o terapéutica. Su acción es evitada por superoxidodismutasa, por lo cual se cree que dan origen al anión radical libre superóxido. De alguna forma se establece un círculo vicioso en que hay un mecanismo, sino permanente, sí de larga duración tras la irradiación, que hace que se sigan produciendo estos factores durante largo tiempo. Estos factores son capaces de hacer producir superóxido a los neutrófilos y monocitos, y aparecen también en otras enfermedades inflamatorias crónicas, en HIV, asbestosis, en la ataxia-telangiectasia, y en la anemia de Fanconi. Es probable que el 4-hidroxinonenal, un compuesto derivado de la lipoperoxidación de algunos ácidos grasos como el ácido araquidónico, sea uno de los factores clastogénicos, pues su cinética es similar a la de los factores clastogénicos aparecidos tras irradiación, y tiene efectos genotóxicos similares 44. Los factores clastogénicos son de pequeño peso molecular, ya que son capaces de pasar a través de un filtro de 10.000 daltons y no pasan por uno de 1000, y son de origen celular, ya que no se producen en medios libres de células. Estos factores, cualesquiera que sean, son transmisibles y provocan lesiones cromosómicas en células de los cultivos a los que se añade plasma de los enfermos afectados. Es poco práctico el tratamiento con SOD, ya que esta es una molécula que debe ser inyectada periódicamente, por lo que se han buscado otras substancias con capacidad anticlastogénica. Los extractos de Gingko biloba, que tienen una gran capacidad para eliminar el radical superóxido parecen haber sido eficaces. En un grupo de trabajadores de la central soviética de Chernobyl, en los que se había comprobado que contenían en su plasma estos factores de producción de aberraciones cromosómicas, y por tanto, un incremento del riesgo de aparición de neoplasias, el extracto comercial de Gingko biloba redujo significativamente, o hizo desaparecer la actividad clastogénica del plasma, tras dos meses de tratamiento a las dosis habitualmente recomendadas 45. 
El ácido ferúlico es un componente derivado de la fenilalanina y tirosina, prácticamente ubicuo en las plantas, donde está presente sobre todo en las hojas y semillas; a veces está en forma libre y otras unido por enlaces covalentes a lignina y otros biopolímeros. Debido a su estructura fenólica, es un buen antioxidante, pues captura los radicales libres y forma un fenoxiradical estable por la resonancia entre los simples y los dobles enlaces, por lo cual puede impedir las reacciones en cadena del ataque radicalar. Ha demostrado su efecto protector fundamentalmente contra las radiaciones ultravioletas, tanto en cultivos celulares, como en la piel intacta. 
En irradiaciones terapéuticas, parece que la amifostina (ethyol) ha procurado protección a los tejidos sanos, mientras que no perece proteger a los tejidos tumorales, por lo que, en el momento actual parece el radioprotector más prometedor para su uso en clínica oncológica. Es de utilización todavía experimental, y no está claro si podría proteger al sujeto de una irradiación accidental de todo el organismo 46. 
La administración de quelatos de elementos metálicos esenciales como el Fe, Mn, Cu y Zn parecen haber evitado la muerte en ratones irradiados con dosis habitualmente letales. Se cree que su acción se ejercería mediante la facilitación de la síntesis de enzimas dependientes de estos metaloelementos, cuyo papel es clave en impedir la acumulación de radicales libres, o para la reparación del daño causado por estos 47.