Capítulo 9.1. Lesiones por Radiaciones ionizantes 
 

8. CONSIDERACIONES EN EL CASO DE UNA EXPLOSION NUCLEAR: 

A diferencia de otras catástrofes, es de esperar que una explosión nuclear destruya de forma inmediata la infraestructura sanitaria de la zona y dañe de forma parcial o irreversible a muchos de los miembros del personal sanitario. Las carreteras, comunicaciones, suministros de agua y electricidad, etc, probablemente estarán inutilizados, y el pánico conllevará todavía una infrautilizaciónde los escasos recursos existentes. 
Tras la explosión, además de los daños causados por la radiación, daños similares o incluso más intensos serán debidos a quemaduras térmicas, y a la acción de la onda explosiva, por lo que los problemas serán mucho más complejos que en el caso de la irradiación simple. 
La fisión nuclear da lugar a un aumento súbito e intenso de la temperatura, de hasta 1 millón de grados C, y presiones de hasta 100.000 atmósferas en el núcleo de la explosión. Estos cambios, junto con la emisión de radiación tienen lugar en un microsegundo (10-6 s). La radiación X es absorbida por la atmósfera y nuevamente radiada. El aumento de la temperatura da lugar literalmente a una bola de fuego que expande con enorme rapidez el aire que la rodea, formando una onda de choque que viaja a velocidades supersónicas. Cuando la explosión tiene lugar en el aire, la parte inferior de la onda choca contra el suelo, y es reflejada, dando lugar a una segunda onda de presión. Una vez pasada esta onda de presión, se establecen violentas corrientes de aire, que siguen a los cambios de presión. El cuerpo humano puede resistir picos de presión de hasta 30 psi (libras por pulgada cuadrada), mientras que muchos edificios sufren cuantiosos daños a solo unos pocos psi. La destrucción de los edificios, los cascotes, los cristales y materiales proyectados, pueden ser causantes de considerables daños. Se describe el área que experimenta una presión de más de 5 psi como área letal. La energía térmica por cada unidad de superficie decrece con la distancia desde el punto de la explosión, en virtud de la absorción de las moléculas de la atmósfera. La opacidad del medio influye grandemente en la transmisión de la radiación. En la piel, el calor absorbido no se disipa hacia el interior con facilidad, debido a sus propiedades aislantes, por lo que en la capa externa se alcanza una elevada temperatura que causa intensas quemaduras. Los materiales transparentes o que por el contrario, reflejan bien la radiación infrarroja son poco afectados. La intensa luz procedente del foco de la explosión ocasiona quemaduras instantáneas, daños oculares, y ceguera temporal por efecto flash. Un escudo ligero formado por cualquier material reflectante es suficiente para proteger de estos efectos de flash. Las destrucciones de los edificios, incendios, roturas de conducciones de gas, etc, pueden aumentar los daños por quemaduras, asfixias o intoxicaciones causadas por humo o combustión en lugares cerrados. La radiación se divide en inicial, toda aquella que se emite en el primer minuto desde la explosión, y residual, el resto, debido a cenizas radiactivas y polvo que caen sobre la zona,o a polvo y cenizas transportados desde lejanos lugares, en dependencia del régimen de vientos. 
El radio del área descrita como "letal" suele ser entre 2 y 2.5 veces la distancia a la cual la dosis de radiación es entre 2 y 4.5 Gy. Por ello, en principio, todas las personas expuestas a una dosis que puede dar lugar en los días subsiguientes a la enfermedad aguda por radiación estarán también en la zona de daño mecánico intenso. Por ello, realmente se podrán encontrar escasos supervivientes de esta zona que puedan desarrollar enfermedad por radiación después, porque habitualmente fallecerán a causa de los daños mecánicos o térmicos. La radiación residual puede cambiar bastante este cuadro, y dentro del área pueden darse circunstancias que protejan a algunos individuos de las ondas expansiva y térmica, por lo que posiblemente desarrollen posteriormente la enfermedad por radiación. 
Es poco probable que los hospitales de la zona afectada queden en condiciones de recibir víctimas, por lo que la mayoría de ellas deberán ser evacuadas hacia los hospitales más cercanos que hayan evitado la destrucción. Los problemas de triage se acentuarán, pero las decisiones deberán ir guiadas más fundamentalmente por el estado de las quemaduras y traumatismos que por el problema de la radiación, que en todo caso será de presentación más tardía. Los problemas psicológicos serán sin duda enormes, ya que familias enteras habrán sido destruídas junto con todas sus pertenencias, y las condiciones de los supervivientes serán dramáticas. Aunque se han hecho intentos de clasificar a los pacientes de una forma racional para el triage según la extensión de la superficie de piel quemada o desaparecida, y la dosis de radiación recibida48, todas adolecen precisamente de la escasa precisión con que habitualmente puede apreciarse esta. Por ello, insistimos, el triage debe efectuarse en virtud de las amenazas vitales o traumas o quemaduras asociados, más que en las sospechas de la dosis recibida de radiación.