La reanimación de las víctimas por descarga eléctrica requiere medidas enérgicas y sostenidas y la aplicación de técnicas de apoyo vital cardíaco y traumatológico avanzadas para lograr la estabilización inicial y la resolución de las posibles complicaciones asociadas. 
 

La primera prioridad en el manejo de víctimas por energía eléctrica lo constituye la propia seguridad del equipo de rescate. Si la victima sigue en contacto con la corriente se debe interrumpir la misma por personal autorizado . Cuando se trata de corriente de alto voltaje no debemos acercarnos por la posibilidad de arco eléctrico. Si se trata de bajo voltaje se intentaría retirar a la victima con medios aislantes en caso de imposibilidad de desconectar la fuente. 

Una vez que la escena del accidente esta controlada, está indicada una rápida valoración inicial del paciente con atención a la vía aérea, respiración y circulación. El paciente puede estar apneico, inconsciente y con colapso circulatorio por FV o asistolia. Si la respiración espontanea y la circulación están ausentes, las maniobras de soporte vital básico deben iniciarse inmediatamente. 

Cuando la victima se encuentre en un lugar de difícil acceso como es el caso de un poste o torre de cableado, se debe iniciar primero la ventilación y bajar a tierra a la víctima lo antes posible para instaurar el soporte vital básico. Debe presumirse la posible lesión de la medula espinal y tomarse las medidas apropiadas protectoras de estabilización hasta que pueda excluirse, basándose en la historia, clínica o radiología. 

Aunque la presencia de múltiples víctimas generalmente solo suele presentarse en caso de fulguración y dado que las víctimas que no presenten PCR tras el accidente no la presentan posteriormente, es importante señalar que la regla de triage en estos casos es atender en primer lugar a las víctimas que parecen clínicamente muertas antes que a aquellas que presentan algún signo de vida, lo que constituye la excepción de las normas aceptadas de triage. 

La vía aérea debe asegurarse y administrar oxígeno cuanto antes. La monitorización ECG debe realizarse lo antes posible. La FV, asistolia o arritmias graves deben ser tratadas con las técnicas estándar de soporte vital avanzado. Si la desfibrilación o cardioversión son necesarias se aplicaran los niveles de energía recomendados en los protocolos de soporte vital avanzado recomendados en la actualidad.⁵⁷

La intubación orotraqueal puede ser dificultosa cuando presentan quemaduras en cara , boca y cuello por el intenso edema. 

Los pacientes con LE requieren a menudo una combinación de soporte cardiaco y cuidados traumáticos, ya que presentan frecuentemente lesiones por trauma , quemaduras y daño miocardico. 

Debería comenzarse con al menos una vía intravenosa gruesa y reposición de fluidos dependiente del grado de lesión. El uso de camillas rígidas, como en otros traumatizados, es útil para la movilización y el transporte. Las fracturas deben ser estabilizadas y las quemaduras cubiertas con vendas estériles secas. 

Las LE deben tratarse mas como un traumatizado por aplastamiento que como un quemado debido a la gran cantidad de tejido dañado bajo la piel normal. No podemos aplicar fórmulas en relación con la superficie quemada para el aporte intravenoso. Las necesidades pueden duplicar los cálculos obtenidos basándose en la regla sobre superficie corporal quemada. LUCE y GOTTLIEB⁵⁸ recomiendan el empleo de 7 ml/Kg/% de superficie quemada, (aproximadamente 1.7 veces la calculada por la superficie quemada) y en cualquier caso administrar el volumen suficiente para mantener una diuresis horaria superior a 70 ml/h y así prevenir la insuficiencia renal inducida por la mioglobinuria⁵⁵ . El empleo de fluidos en los niños debe ser más cauteloso pues su tolerancia a la hiperhidratación es menor y el edema es más común en los niños que la mioglobinuria.^.59

Todos los pacientes con LE por alto voltaje deben ser trasladados a un hospital y realizarse un ECG, análisis de enzimas cardiacas, uroanálisis para mioglobina, hemograma y estudios radiológicos apropiados a sus lesiones. 

La principal causa de muerte por rayo es la parada cardiorespiratoria. En ausencia de PCR, los pacientes tienen una alta improbabilidad de morir por otras causas. La fulguración como una descarga cósmica de corriente continua conduce al corazón a la asistolia. Mientras el automatismo se recupera la parada respiratoria prolonga la pausa cardiaca y puede conducir a una parada cardiaca secundaria con FV por hipoxia^.60 Si el paciente esta apropiadamente ventilado durante el tiempo de las dos paradas , la segunda parada teóricamente puede evitarse. 

Al contrario de lo que se recomienda en la electrocución, si la PCR o las lesiones cerebrales se presentan en pacientes alcanzados por un rayo, debemos restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la PIC. ⁶¹

Los resultados de la resucitación de víctimas de fulguración son mejores respecto a otras causas de PCR, aunque la parada respiratoria puede prolongarse mas de 30 minutos; por estas razones, las maniobras de resucitación deben ser agresivas y prolongadas. La hipotermia debería también tratarse cuando los pacientes han estado en la intemperie bajo la lluvia. 
 

El paciente con LE es generalmente incapaz de relatar una buena historia de los hechos, mas aun cuando la severidad de la LE se acompaña de shock e hipoxia, o a causa de la inconsciencia o confusión que acompañan a las LE menos severas. Recoger la historia de los testigos o del personal médico de emergencia sobre el tipo de fuente eléctrica, duración del contacto, factores ambientales en la escena y medidas de resucitación pueden ser de ayuda. 

Deben investigarse antecedentes médicos, estado de la vacunación tetánica, y alergia a medicamentos. Puesto que el paciente tras el rayo, como en el medio de urgencia, puede ser incapaz de aportar un relato y a veces los testigos dan unos datos confusos, aunque es interesante aclarar los hechos esto no debe llevar a la perdida de demasiado tiempo, sobre todo en la fase aguda de resucitación. A veces los pacientes están alerta y son capaces de dar claros detalles del suceso, lo que no debe hacernos pensar que pueda haber serias lesiones cerebrales. 

Todas las víctimas deben ser completamente desvestidas y se deben tomar medidas para prevenir la hipotermia⁵⁶., monitorizados al llegar a Urgencias y debe realizarsele un ECG de 12 derivaciones; en caso de existir cualquier anomalía , la monitorización deberá continuarse al menos durante 48 horas. Si en las primeras horas no han aparecido arritmias, habitualmente ya no aparecen. Sin embargo la monitorización es obligada cuando el paciente esta incluido en alguna de estas circunstancias: paro cardiaco, pérdida de consciencia, arritmias, antecedentes de enfermedad cardíaca, o factores importantes de riesgo, hipoxia, dolor torácico, sospecha de lesión por conducción o lesión severa que justifique el ingreso (ver Tabla 7 ). 

En las demás circunstancias puede que no precise de monitorización o esta pueda retirarse tras 12 horas de ritmo normal. 

Algunos pacientes pueden presentar hipertensión arterial transitoria que en ocasiones puede alcanzar cifras superiores a 250 mmHg de sistólica. Esta situación debe controlarse para evitar empeorar posibles lesiones cerebrales. El empleo de vasodilatadores como el nitroprusiato sódico ha de monitorizarse cuidadosamente pues cuando ceda la hipertensión espontáneamente no debemos provocar hipotensión. 

Los esfuerzos de resucitación deben seguirse en urgencias con adecuada perfusión de fluidos y puesto que la diuresis horaria es un indicador de la hemodinámica y de la función renal del paciente procederemos a la colocación de una sonda vesical. Si existe rabdomiolisis deberemos mantener una diuresis de 1-1.5ml/kg/h si la orina es colurica y de 0.5 a 1ml /kg/h cuando no. Esta reposición de fluido se acompañará de alcalinización de la orina con bicarbonato sódico y manitol (1-2 mEq/kg y 1g/kg respectivamente) para hacer más soluble la mioglobina.⁴⁵

La hipercaliemia producida por la extensa destrucción tisular puede tratarse con glucosa hipertónica e insulina, aunque a veces requiere el empleo de resinas o hemodialisis.⁶²

Puesto que las quemaduras por rayos y bajo voltaje raramente implican lesiones profundas no solemos encontrar mioglobinuria ni es preciso aplicar manitol o diuresis forzada con furosemida ni fasciotomias. Si la PCR o lesiones cerebrales se presentan en pacientes alcanzados por un rayo, debemos restringir los líquidos para evitar el edema pulmonar y el incremento de la PIC.⁶¹ Si es posible se colocará un catéter venoso central para la medida de la PVC. 

Debe ser valorada de inmediato la posible existencia de una acidosis metabólica severa, que debe ser corregida con bicarbonato sódico. 

Debe realizarse un examen abdominal en busca de signos de abdomen agudo o íleo. Se colocará una SNG en los pacientes severamente lesionados por el riesgo de íleo adinámico y ulceras de estrés. La profilaxis de las ulceras con anti H2 o sucralfato puede ser beneficiosa. Las ulceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes después de íleo quemado. Lesiones abdominales como isquemia, daño vascular o quemaduras asociadas a traumatismo pueden pasar desapercibidas inicialmente. El lavado peritoneal o TAC abdominal pueden estar indicados para descartar lesiones intraabdominales en caso de íleo persistente o si la exploración física lo indica.⁶³

Un TAC craneal o RNM están indicados si existen síntomas neurológicos sugestivos de afectación del SNC y para descartar lesiones intracraneales como hemorragia subaracnoidea o edema, en caso de que no mejore el nivel de conciencia del paciente. Las convulsiones pueden ser tratadas con fenitoína 18 mg/Kg peso en dosis de carga (no más de 50 mg/min) seguido de 5-7 mg/kg/día en varias dosis. ⁶⁴ Los pacientes con afectación SNC deben ingresar para observación. 

Una cuidadosa inspección de la piel nos permitirá determinar el trayecto de la corriente eléctrica, fuente con toma de contacto y tierra o salida y así localizar las potenciales lesiones orgánicas. Las extremidades serán examinadas cuidadosamente y se determinará la posibilidad de lesiones extensas y posible síndromes compartimentales. 

Las lesiones necróticas no necesitan otro tratamiento inicial que apartarlas de fuentes de calor y protegerlas de la sobreinfección. Por tanto las quemaduras deben ser cubiertas con apósitos con antibióticos, como acetato de mafenida o sulfadiazina argéntica. La mafedina es preferible para las quemaduras profundas localizadas pues presenta mayor penetración en las escaras. La sulfadiazina es preferible para los pacientes con quemaduras extensas, ya que la mafedina, si es usada en superficies superiores al 20% del cuerpo puede provocar alteraciones electrolíticas al inhibir la anhidrasa carbónica.⁵³

Las LE son especialmente propensas a la infección por tétanos y los pacientes deberían recibir toxoide y gamma globulina. La miositis por clostridium es frecuente, por lo que existe controversia sobre la profilaxis con altas dosis de penicilina. Generalmente los antibióticos no se utilizan salvo infección demostrada por cultivos o biopsia. 

Las extremidades que se han quemado deberían estabilizarse en posición funcional para minimizar el edema y la formación de contracturas. La mano debería inmovilizarse en 35 a 45º de extensión de la muñeca y 80 a 90º de flexión en los metacarpofalángicas y al menos extensión completa de las interfalangicas proximales y articulaciones distales interfalángicas para minimizar el espacio disponible para la formación de edema. Durante los primeros días de hospitalización la monitorización frecuente del estado neurovascular de las extremidades es esencial. ⁶⁵

Posteriormente, las quemaduras por electricidad deben ser valoradas, por si son susceptibles o no de tratamiento quirúrgico y el momento más adecuado. El tratamiento quirúrgico de los territorios musculares necrosados es objeto de controversia. Hay un grupo de pacientes que requieren descompresión inmediata del brazo o la mano o de ambos para prevenir la lesión adicional causada por el edema tisular local. Las indicaciones clínicas de esta situación son entumecimiento o hipoestesia y hormigueo o deterioro neurológico.⁶⁶ En aquellos pacientes con un déficit neurológico fijo establecido no debe aplicarse la descompresión precoz pues no se ha demostrado que cambie el pronostico de amputación.⁶⁷ Otras indicaciones para impedir el síndrome compartimental serían el dolor intenso en la extremidad y la perdida de la señal doppler del pulso arterial. La perdida de pulso no es un buen indicador de síndrome compartimental, pues fisiopatológicamente este se pierde cuando la presión en el compartimento es superior a la tensión sistólica. La perfusión de los tejidos en riesgo se deteriora a presiones más bajas que la sistólica. 

Además estarían incluidos en el grupo que precisa descompresión inmediata y extirpación de las masas musculares necróticas, aquellos pacientes con acidosis metabólica persistente o mioglubinuria con insuficiencia renal. 

La monitorización de las presiones compartimentales mediante aguja y monitor de presiones no es complicada. HECKMAN y cols.⁶⁸ han demostrado en modelos experimentales caninos que para impedir la lesión irreversible por síndrome compartimental, la fasciotomia debería realizarse cuando la presión en los tejidos supera en 10 a 20 mmHg la presión diastólica. Recomendaciones para medir la presión compartimental se encuentran en la literatura vascular para prevenir el síndrome después de la revascularización en la isquemia crónica.⁶⁹ Sin embargo, su aplicación en los pacientes con lesiones eléctricas severas es más compleja, pues en ocasiones la propia resucitación con fluidos eleva la presión en los compartimentos, sin que por ello se desarrolle necrosis muscular. 

El determinar el grado de lesión tisular es complicado e incluso se ha empleado la RNM y la escintigrafía con pirofosfato de tecnecio⁹⁹al objeto de delimitar los tejidos viables de los necróticos.⁷⁰, aunque algunos autores piensan que puede sobreestimar la cantidad de músculo que hay que extirpar.⁶⁶ En el resto de los casos se deberá esperar, si es bien tolerado por el paciente, de 3 a 5 días, que es el tiempo ideal para determinar la viabilidad tisular. En este momento todo tejido con viabilidad cuestionable debe ser extirpado, con excepción de tendones y nervios e idealmente debería cubrirse la herida con colgajos. Esta técnica de descompresión selectiva reduce el numero de intervenciones y la estancia media hospitalaria, aunque no ha demostrado todavía reducir el numero de amputaciones.⁶⁶ En cualquier caso, aquellos pacientes que presenten lesiones severas que precisarán de cirugía plástica una vez estabilizados, deben ser derivados a centros especializados para su correcta atención. 

Se explorará el aparto locomotor descartando fracturas y dislocaciones que son frecuentes, recordando también que la mayoría de las lesiones son producidas al caerse el trabajador como consecuencia del accidente eléctrico. Ha de realizarse radiografía de la columna cervical ante la sospecha de posible lesión, así como estudio de otras zonas en las que el paciente refiera dolor o se observen deformidades. 

La valoración oftalmológica es interesante en aquellas lesiones por encima de los hombros por la alta incidencia de cataratas. También pueden darse fotofobia, nistagmos, coroiditis, coroidociclitis, etc. En Urgencias cuando el paciente recupere la conciencia debe ser visto por el Servicio de Oftalmología y debe ser seguido posteriormente por ese Servicio de manera ambulatoria. 
 

En la tabla 8 podemos ver las principales complicaciones y causas de muerte por orden de ocurrencia por lesiones de alto voltaje 

La PCR ocurre generalmente al inicio o como evento final después de una larga y complicada estancia hospitalaria. El daño cerebral severo por hipoxia durante la PCR puede ser una secuela grave tanto de las lesiones eléctricas como por rayo. Arritmias como la taquicardia ventricular autolimitada responden favorablemente a la lidocaína y la taquicardia supraventricular y fibrilación auricular a los antiarritmicos habituales.⁷¹

La mayoría de las complicaciones son derivadas de las quemaduras y de las lesiones traumáticas, incluyendo infección, miositis por clostridio y mioglobinuria. La incidencia de insuficiencia renal por mioglobinuria parece haber descendido gracias a la instauración de fluidoterapia adecuada. Se han descrito rabdomiolisis con intensa mioglobinuria.⁷²

Si la insuficiencia renal aguda está presente, deben ser tomadas las medidas necesarias para prevenir una sobrecarga excesiva de líquidos. En este caso es obligada la colocación de un catéter de PVC y el paciente se someterá a hemodiálisis periódicas 

La fasciotomia o liberación del túnel del carpo pueden ser precisas para evitar los síndromes compartimentales.⁶⁶ Las pérdidas tisulares y amputaciones mayores son comunes en las LE severas por alto voltaje precisando rehabilitación prolongada. 

Pueden presentarse complicaciones neurológicas como perdida de conciencia, dificultad de memoria y concentración⁷³, daño nervios periféricos ⁷⁴ y síndromes espinales tardíos, habiendo sido descrito lesiones de motoneurona inferior con RNM medulares normales.⁷⁵ El daño cerebral puede dar lugar a un trastorno convulsivo permanente. El TAC craneal y la RNM son de utilidad para descartar lesiones intracraneales y deben realizarse en aquellos pacientes con ,deterioro prolongado del nivel de conciencia. 

En la fulguración la muerte cerebral por acción directa es una de las causas más frecuente de muerte súbita. 

El abdomen agudo por perforación de víscera hueca, y las úlceras de estrés son las complicaciones gastrointestinales más frecuentes. 

Además de las fracturas y dislocaciones producidas, ya sea por el trauma o por las contracturas musculares, se han descrito hasta fracturas escapulares,⁷⁶ los huesos pueden necrosarse . Los huesos del cráneo y de la mano son los más afectados por esta complicación. Posteriormente, cuando la necrosis ósea se ha reabsorbido podemos ver imágenes radiológicas de secuestros , reacciones periósticas , osteocondritis y cambios articulares y en el niño alteraciones en los cartílagos de crecimiento. 

Las causas más comunes de mortalidad hospitalaria son la neumonía, sepsis y fallo multiorgánico por la complejidad de la lesión. Los enfermos con lesiones necróticas presentan un gran riesgo de presentar miositis por clostridium sp.. También existe la posibilidad de infección local y sepsis por bacilos gram-negativos y por Staphylococus aureus . Por ello de forma sistemática se practicarán hemocultivos , y el tratamiento antibiótico dependerá de la sospecha diagnostica y de los resultados de los cultivos en curso. Generalmente la fiebre persistirá mientras existan tejidos necróticos. Por otra parte los pacientes con lesiones severas precisan de múltiples intervenciones quirúrgicas, lo que prolonga su estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de neumonías nosocomiales o infecciones sistémicas por gérmenes oportunistas como es el caso de micosis sistémicas.⁷⁷ La sepsis fué la complicación que con más frecuencia causó la muerte y la administración prolongada de antibióticos profilácticos no ha demostrado mejorar el control de la sepsis en estos pacientes.⁷⁸ La profilaxis y vacuna antitetánica es obligada. 

Las secuelas psiquiátricas prolongadas incluyen cambios en la imagen del cuerpo, problemas maritales, incapacidad para seguir trabajando en la misma profesión y suicidio.⁷⁹

Las lesiones por rayo raramente precisan de reposición de líquidos y generalmente presenta poca perdida de tejidos; por el contrario cuando la lesión es en la cabeza pueden requerir restricción de liquido para evitar el edema cerebral. 
 

A todos aquellos pacientes que presenten evidencia de LE conductiva o con superficies de quemaduras importantes deberán realizarse los siguientes test: Hemograma, electrolitos, mioglobina sérica, urea, creatinina y análisis de orina con especial atención a la mioglobinuria. En aquellos que se sospeche lesión abdominal deberá determinarse la amilasa, transaminasas, fosfatasas alcalinas y coagulación.⁴⁹ La determinación de grupo y pruebas cruzadas podría considerarse si son necesarios desbridamientos importantes. Los gases arteriales son precisos si el paciente necesita apoyo ventilatorio o terapia alcalina. 

Un paciente con un test en orina, mediante tira reactiva con ortotoluidina, positivo para sangre, pero en cuyo análisis microscópico de la orina no se observen glóbulos rojos, debería hacernos pensar que se trata de mioglobinuria y actuar en consecuencia. 

El pico de CK ha demostrado predecir la cantidad de lesión muscular; sin embargo el valor clínico de una simple determinación tras el accidente no ha sido aún establecida. La elevación de CK en la LE no es indicativa de daño miocardico debido a la gran lesión muscular asociada. A pesar de que CK-MB, cambios en el ECG ,Talio, angiografía y ecografía aislados tienen una pobre correlación en la mayoría de los trabajos sobre IAM se han presentado casos de IAM basandose en esos datos.⁸⁰ Recientes estudios en humanos han indicado que el daño de las células musculares esqueléticas por energía eléctrica pueden contener hasta un 20 -25 % de fracción CK-MB en oposición al 2 ó 3 , sugiriendo que la fuerte elevación de la fracción CK-MB es debida a la LE y no al IAM.⁸¹

Se realizará un hemograma completo. Las enzimas cardíacas están indicadas en aquellas víctimas que presenten dolor torácico, ECG anormales o alteraciones de la conciencia. El resto de las determinaciones dependerá de la severidad de las lesiones, pudiendo estar indicada la determinación de gases arteriales, coagulación, etc. 
 

Todos los pacientes con quemaduras eléctricas importantes deberían ser ingresados en centros especializados con experiencia para el correcto tratamiento quirúrgico y plastia de las mismas. Además del cuidado de las quemaduras necesitan rehabilitación física, y muchos de los pacientes apoyo psicológico dados los profundos cambios que pueden originarse en su vida debido a las lesiones residuales. 

Las quemaduras eléctricas deben ser tratadas como tales y debe hacerse un seguimiento estrecho de las mismas. 

Los pacientes asintomáticos con lesiones por bajo voltaje en ausencia de quemaduras, cambios ECG o pigmentación de la orina pueden ser dados de alta y derivados para seguimiento. 

Las indicaciones para admisión para monitorización ECG están en la  tabla 7. En cualquier caso cuando se sospeche conducción corporal debería ser admitido para monitorización. 

Los pacientes deben ser informados sobre posibles lesiones tardías como cataratas, debilidad o parestesias. 

Se han descrito casos de aborto por lesiones de bajo voltaje en embarazadas .⁸² Todas las embarazadas con lesiones eléctricas deben ser evaluadas por el obstetra .Las embarazadas en el 2º o 3^er trimestre deberían recibir monitorización fetal y supervisión por el resto del embarazo. Durante el primer trimestre deben ser informadas sobre la posibilidad de aborto espontáneos. 

El tratamiento de pacientes pediátricos con quemaduras orales es más complejo. Hay evidencia de lesiones cardíacas, necesidad de monitorización y mioglobinuria concomitantes con lesiones orales aisladas. En general estos pacientes necesitan de cirujanos y estomatólogos para plantear desbridamientos y fijadores orales y en ocasiones cirugía de reconstrucción. Puesto que existe un 10% de riego de sangrado de la arteria labial se recomienda el ingreso hasta la retirada de las escaras.⁴⁹

Muchos de los síntomas que presentan las víctimas de la fulguración como parálisis de la extremidad inferior y los neurológicos de confusión y amnesia se resuelven con tiempo y observación una vez que se han descartado las lesiones intracraneales y espinales.