La consecuencia más importante de la inmersión prolongada bajo el agua, sin respiración, es la hipoxemia. La duración de la hipoxia es el factor crítico para determinar la evolución de la víctima⁴⁴. Lo único que impedirá una recuperación normal del semiahogado es la hipoxia irreversible. Por tanto, el factor determinante del pronóstico neurológico es la rapidez con que se instaura la reanimación cardiopulmonar y se recupera la respiración espontánea y la contracción cardíaca.

Por ello el tratamiento debe comenzar, siempre, en el mismo lugar del accidente, restaurando la ventilación y la perfusión tan pronto como sea posible.⁴⁵ 

La gran variabilidad de circunstancias que rodean todo accidente de inmersión, generalmente desconocidas, hace que se deba de reanimar a todas las víctimas, a no ser que se sepa que ha estado sumergido más de dos horas.
 

5.1.1.- Rescate del agua.

Cuando se intenta rescatar a una víctima casi ahogada el reanimador deberá llegar a la misma lo antes posible⁴⁶, preferiblemente en algún medio de transporte (bote, balsa o tabla). Cuando se intente el rescate, siempre ha de vigilar su seguridad personal y proceder con precaución para reducir el peligro al mínimo.

5.1.2.- Maniobras de Reanimación.

El tratamiento inicial de la víctima semi ahogada es restaurar la respiración de rescate, que se realizará con la técnica del boca a boca. Esta debe iniciarse tan pronto como pueda abrirse y protegerse la vía aérea del paciente y se reafirme la seguridad del reanimador. Esto puede lograrse cuando la víctima está en agua superficial o fuera de la misma.

Algunos dispositivos (como un tubo de snorkel para la técnica de boca a tubo de snorkel y otros auxiliares) pueden permitir a los reanimadores con entrenamiento especial realizar respiraciones de rescate en agua profunda. Sin embargo la respiración de rescate no debe retrasarse por falta de dicho equipo, si la misma puede proporcionarse con seguridad. 

Ante la sospecha de traumatismo cervical, el cuello de la víctima debe colocarse siempre en una posición neutra (sin flexión ni extensión) y la víctima debe mantenerse a flote en posición supina sobre un soporte de espalda antes de sacarla del agua. Si se necesitara girar a la víctima, deben alinearse la cabeza, el cuello, el tórax y el cuerpo y sostenerse y girarse como una unidad hacia la posición supina horizontal. Si se requiere respiración artificial, esta debe darse manteniendo la cabeza en una posición neutra (tracción de la mandíbula sin inclinación de la cabeza o elevación del mentón sin inclinación de la cabeza).

El control de la vía aérea y la respiración de las víctimas de inmersión es semejante al de cualquier paciente con PCR (parada cardiorrespiratoria)⁴⁷. 

No hay necesidad de eliminar el agua aspirada de la vía respiratoria. Pueden utilizarse métodos auxiliares de ventilación como la mascarilla con balón o la intubación. 

No debe perderse tiempo intentado extraer agua de los pulmones. Las víctimas semiahogadas en agua dulce o salada aspiran como mucho una cantidad pequeña de agua que es absorbida con rapidez por los pulmones hacia la circulación. Además, como se ha comentado con anterioridad, alrededor el 10% de las víctimas no aspiran agua debido al laringoespasmo. El intento de extraer agua de las vías respiratorias, puede ser peligroso porque puede extraer contenido gástrico y provocar aspiración.⁴⁸ 

La compresión abdominal subdiafragmática (maniobra de Heimlich) retrasa el inicio de la ventilación y la respiración. La utilidad de estas maniobras en las víctimas de ahogamiento no ha sido probada de manera científica y no se ha comprobado su relación riesgo-beneficio. Por tanto, la compresión abdominal subdiafragmática sólo debe usarse si el reanimador sospecha que un cuerpo extraño puede estar obstruyendo la vía respiratoria, si la víctima no responde de manera adecuada a la ventilación boca a boca. Entonces, si es necesario, debe reanudarse la reanimación cardiopulmonar (RCP) después de haber realizado la maniobra de Heimlich.⁴⁹

5.1.3.- Compresiones torácicas.

Las compresiones torácicas no deben intentarse en el agua a no ser que se disponga de equipo especial para apoyar la espalda y el reanimador tenga entrenamiento especial en estas técnicas de RCP dentro del agua. El cerebro no se perfunde con eficacia a no ser que la víctima se mantenga en posición horizontal con apoyo del dorso. El pulso pude ser difícil de percibir por la vasoconstricción periférica y el gasto cardíaco disminuido. Si no se detecta pulso carotideo se iniciarán compresiones torácicas.

5.1.4.- Hipotermia concomitante.

Casi todas las víctimas de ahogamiento o semi ahogamiento tienen algún grado de hipotermia. Habrá que retirar al paciente lo antes posible del agua y retirarle las ropas húmedas. Cuando la hipotermia es moderada, por encima de los 32ºC, favorecerá el pronóstico neurológico sin dificultar la respuesta a la RCP. Sin embargo, los ahogados en aguas muy frías, especialmente los niños, pueden alcanzar los 28ºC de temperatura central, sufriendo fibrilación ventricular. En este caso, se debe continuar la reanimación ininterrumpidamente hasta que pueda elevarse la temperatura de la víctima en el hospital en condiciones controladas. Si se realiza una RCP eficaz, la recuperación de los semiahogados muy hipotérmicos pude ser completa, incluso tras períodos de inmersión de 60 minutos y de la existencia de paro circulatorio en el momento del rescate.^50-51

Por ello, nunca debe diagnosticarse la muerte de un ahogado ni interrumpir las maniobras de reanimación si está frío.³³

5.1.5.- Apoyo vital avanzado.

La víctima de casi ahogamiento con paro cardíaco debe recibir sin retraso apoyo vital cardíaco avanzado, incluyendo intubación.⁵² 

Todas las víctimas de inmersión, aun las que requieren reanimación mínima y recobran la conciencia en el lugar del accidente, deben enviarse a un centro hospitalario para cuidados posteriores.⁵³

Es obligatorio que se continúe con la monitorización de las medidas de apoyo vital durante el transporte al centro sanitario y que se administre oxígeno si se dispone de él. 

Durante la reanimación y el traslado , debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de traumatismos de columna, especialmente en los semiahogados practicando "wind-surfing" o en los saltadores.

Aunque la supervivencia es improbable en las víctimas que han sufrido inmersión prolongada y necesitan reanimación durante mucho tiempo se han producido reanimaciones exitosas con inmersión prolongada en agua fría en extremo.^50-54-55-56

Como a menudo es difícil para los reanimadores calcular el tiempo preciso de la inmersión, se deben de iniciar los intentos de reanimación en el lugar, a no ser que existan datos físicos evidentes de muerte (lividez cadavérica, putrefacción o rigor mortis). 

El alcohol y las drogas depresoras del sistema nervioso central tienen un efecto protector frente a la hipoxia, prolongando el tiempo de hipoxia tolerado. En la mayoría de los adolescentes y adultos no se sabe si ha habido ingestión de dichas sustancias antes del accidente, lo que supone una razón más para continuar la reanimación hasta la llegada al hospital.

Aunque es improbable que un ahogado que no esté muy hipotérmico y que no inicie la respiración espontánea tras 40 minutos de reanimación cardiopulmonar se recupere sin lesión cerebral, es preferible tomar la decisión de cesar las maniobras de reanimación en el hospital, con medios técnicos que permitan un diagnóstico seguro.
 

A su llegada al hospital la víctima de un accidente debe ubicarse en una sala de reanimación, equipada con personal y medios técnicos para su exploración y tratamiento.

Si se comprueba parada cardiorespiratoria se iniciarán medidas de reanimación avanzada, tanto más larga cuanto más joven sea el paciente y, en especial, si el ahogamiento ha sido en agua fría, dado que se podría conseguir la supervivencia sin lesiones avanzadas (aunque si el paciente llega muy hipotérmico, tal vez sea debido a una prolongada inmersión, siendo entonces un signo de mal pronóstico).

Para el tratamiento de estos pacientes Simckoc estableció una clasificación en cuatro grupos³⁵:
 

Pacientes conscientes y alerta que han sufrido una hipoxia mínima, pero que requieren ser ingresados en el hospital, al menos durante 24 horas.

Los estudios diagnósticos iniciales deben comprender:

Se administrará, siempre, oxígeno a altas concentraciones.

Si el pH arterial es igual o inferior a 7,2 debe administrarse bicarbonato sódico, administrando la mitad de miliequivalentes calculados para recuperar un pH normal.

El paciente debe de estar estrechamente vigilado, en un lugar a temperatura cálida, para detectar cualquier posible empeoramiento de la función pulmonar.

Si no hay ninguna alteración, puede darse de alta, previo control radiológico del tórax, tras 24 horas.

5.2.2.- Grupo II.

Se engloban aquí el mayor número de pacientes. Se encontrarían dentro de este grupo los pacientes conscientes o semiconscientes que han presentado una hipoxia más severa con aspiración de agua. Son pacientes que pueden ser despertados con facilidad, las reacciones pupilares son normales y responden normalmente al dolor.

- Es obligatoria, la admisión en una Unidad de Cuidados Intensivos y la vigilancia estricta de la función pulmonar y cardiocirculatoria.

- Análisis en sangre: como en el grupo anterior, se determinarán: gases arteriales, pH, hematocríto, glucemia, urea e iones.

- Oxigenoterapia: estos pacientes pueden presentar insuficiencia respiratoria, cianosis y crepitantes a la auscultación. Debe de aplicarse siempre suplemento de oxígeno con mascarilla con concentraciones que no sobrepasen el 50%. Si se sigue observando tendencia a la hipoxemia, la aplicación de presión positiva continua, CPAP (continuous positive airway pressure), será el tratamiento más efectivo, cuando el paciente esté consciente y colaborador⁵⁷. Dado que la hipercapnia ligera no es bien tolerada por el cerebro lesionado, hay mantener la PaCO₂ a 25-35 torr. Se instaurará intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica si es necesario para conseguir estos fines. En los niños muy pequeños, puede ser necesario el tratamiento con tienda de oxígeno.

- Examen Neurológico: el nivel de conciencia puede variar rápidamente en estos pacientes, por lo que desde el primer momento debe realizarse una valoración neurológica, repitiéndose cada 1-2 horas, con el fin de detectar un deterioro provocado por edema cerebral.

- Control de la Hipotermia: debe controlarse la temperatura, que suele estar entre 32º-35ºC, aunque el paciente esté consciente. La hipotermia leve (Tª central mayor de 32ºC) puede ser tratada con calentamiento externo, activo o pasivo. En el calentamiento activo se añade una fuente donante de calor, tal como un baño caliente. El uso de mantas térmicas puede producir quemaduras. 

El calentamiento externo activo produce una rápida vasodilatación periférica; si la hipotermia fué prolongada o severa, la vasodilatación puede disminuir la temperatura central (efecto paradójico) y desviar la sangre acidótica hiperkaliémica a los órganos centrales causando shock hipovolémico. Son técnicas de recalentamiento central activo el lavado gástrico o peritoneal caliente y la administración de líquidos intravenosos u oxígeno humidificado calentado a 40ºC. Los pacientes con una temperatura central superior a 32ºC que están hemodinamicamente estables se recalientan utilizando calentamiento externo activo con mantas o radiadores. El recalentamiento activo debe cesar cuando la temperatura central llega a 34-35ºC, para que no se desarrolle hipertermia. ⁵⁸

- Fluidos Intravenosos: debe instaurarse una infusión intravenosa de glucosa al 5% si la inhalación ha sido de agua salada, o de suero fisiológico isotónico si ha sido de agua dulce. Si la perfusión periférica es deficiente, están indicados los expansores del plasma. Todos los líquidos administrados deben calentarse previamente.

-Corticoides: la administración de corticoides intravenosos de forma rutinaria está muy discutida. Debe limitarse su uso cuando hay evidencia clínica y radiológica de afectación directa del pulmón por la inhalación.⁵⁹ 

- Antibióticos Intravenosos: su uso rutinario de forma profiláctica no ha resultado beneficioso para las víctimas de un semiahogamiento. Sin embargo, debe instaurarse pronto la oportuna terapéutica antimicrobiana en los pacientes con signos clínicos de neumonía, teniendo presente la posibilidad de infección por microorganismos infrecuentes.

- Fisioterapia Respiratoria: es conveniente instaurarla en cuanto el paciente esté consciente y colaborador.

Si el agua inhalada no está contaminada y la evolución es satisfactoria, la mayoría de los pacientes incluidos en este grupo, pueden ser dados de alta tras 48 horas.

5.2.3.- Grupo III.

Los pacientes que pertenecen a este grupo están en coma a su llegada al hospital, con respuestas anormales o abolidas a estímulos, apnea o respiración irregular. Son pacientes que han sufrido una hipoxia cerebral grave y el tratamiento debe ir dirigido a preservar las neuronas todavía viables y a evitar el aumento de la presión intracraneal.

- Reanimación: sería deseable que estos pacientes llegaran al hospital con intubación traqueal y en ventilación mecánica, siendo ventilados durante el transporte con oxígeno al 100%.

- Ventilación: en raras ocasiones estos pacientes mantienen una ventilación pulmonar aceptable, debido a la ocupación pulmonar con agua, la disminución de la distensibilidad pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. Además el estado de coma favorece la broncoaspiración de material gástrico. Casi en su totalidad, estos pacientes precisan intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Cuando tienen dificultad para mantener una PaO₂ por debajo de 100 mm de Hg con una fracción inspiratoria de O₂ mayor del 50% debe considerarse el uso de presión positiva teleinspiratoria (PEEP). La PEEP previene el edema pulmonar secundario, mejora la difusión de oxígeno, disminuye el cortocircuito intrapulmonar y la formación de atelectasias. No obstante también tiene efectos indeseables como la posibilidad de barotrauma, la disminución del gasto cardíaco y el aumento de la presión intracraneal, por lo que debe suprimirse en cuanto la función pulmonar esté estabilizada.⁵⁷

- Presión Venosa Central : la mayoría de estos pacientes presentan hipovolemia y mala perfusión tisular y la colocación de un catéter de presión venosa central (PVC) permitirá una reposición volémica adecuada. Asegurar un volumen intravascular conveniente es especialmente importante en los pacientes que necesitan grandes volúmenes respiratorios y elevados niveles de PEEP, porque, como ya hemos dicho, estas terapéuticas reducen el gasto cardíaco cuando son inadecuadas las presiones de llenado. Se administrarán soluciones de coloides y cristaloides, recalentadas. En caso de anemia por hemólisis tras absorción de agua dulce, puede estar indicado transfundir sangre. En los casos de pacientes con hipotensión y bajo gasto puede ser necesario la colocación de un catéter de Swan-Ganz para su tratamiento.

- Hipotermia: estos paciente suelen presentar una temperatura central entre 28-30ºC, pudiendo llegar incluso a 26ºC. Muchas de las arritmias que aparecen en el ECG inicial, desaparecen con el recalentamiento. Si el paciente está estable hemodinamicamente y presenta una ventilación adecuada, no es necesario un recalentamiento rápido. Si fuera necesario, se recurrirá a métodos de recalentamiento de superficie o a lo que es más efectivo, la diálisis peritoneal isotónica con liquido caliente.⁶⁰

- Medidas Generales: la colocación de una sonda nasogástrica impedirá que se siga absorbiendo agua hacia la circulación. Se mantendrá un control riguroso del hematocrito, gases arteriales, glucemia, urea y electrolítos. En algunas ocasiones pude presentarse una elevación rápida del sodio y cloro, acompañado de aumento de la hemoglobina y el hematocríto en pacientes semiahogados en agua salada. Estos trastornos tienden a normalizarse en 6 a 8 horas de tratamiento. En casos más graves, pude ser necesaria la diálisis.

- Monitorización de la Presión Intracraneal (PIC): las víctimas comatosas de un semiahogamiento suelen tener elevada la PIC, producida por el edema cerebral y la pérdida de la regulación cerobrovascular. Las elevaciones prolongadas por encima de 15 a 20 mm Hg, determinan reducciones del flujo sanguíneo cerebral , añadiendo un daño isquémico al tejido cerebral ya lesionado. Para preservar la función cerebral y disminuir la PIC, hay autores que recomiendan un tratamiento agresivo denominado reanimación cerebral²⁸, cuya finalidad es la preservación cerebral y disminución de la PIC y comprendiendo:

-hiperventilación controlada 

-hipotermia deliberada 

-utilización de barbitúricos

-corticoides y diuréticos y

-monitorización de la PIC.

Los resultados de este tratamiento no mejoran la supervivencia con recuperación completa y, en la actualidad, no están aceptadas la aplicación de todas estas medidas.⁶¹

Se ha observado que las muertes por sepsis son más elevadas en pacientes sometidos a hipotermia inducida y que los efectos adversos de la hipotermia sobre la liberación de oxígeno a los tejidos exacerban la lesión isquémica. Los barbitúricos pueden ser potentes depresores cardiovasculares y mal tolerados por los pacientes con función cardíaca en el límite de la normalidad.⁶²

Hoy en día, la única medida generalmente aceptada es la hiperventilación. 

Los barbitúricos y los corticoides, como la dexametasona, pueden administrarse cuando se detecten aumentos de la PIC en pacientes que la tengan monitorizada.

La monitorización de la PIC es un tema debatido, aunque permite detectar los aumentos como signo de mal pronóstico y su respuesta a las maniobras terapéuticas. No obstante, no parece mejorar la suerte de las víctimas de un semiahogamiento y, por tanto, no debe emplearse de forma rutinaria.

La hiperventilación ligera, la sedación, el meticuloso equilibrio hídrico, la elevación de la cabecera de la cama y la limitación de la tos y la aspiración son intervenciones, todas ellas, no invasoras que pueden usarse para minimizar la hipertensión intracraneal.

5.2.4.- Grupo IV.

Se englobarían aquí los pacientes que han sido hallados en parada cardiocirculatoria. 

- Reanimación: las maniobras en el lugar del accidente deben comprender las maniobras de reanimación boca a boca y masaje cardíaco.

Los pacientes que presentan un ECG en asistolia, deberían ser trasladados a la Unidad de Cuidados Intensivos por un equipo experto en emergencias, manteniendo durante el transporte masaje cardíaco y ventilación mecánica con O₂ al 100%. La fibrilación ventricular debe ser tratada inmediatamente con desfibrilación. Se han descrito casos con éxito en la desfibrilación, en niños que presentaban temperatura central inferior a 26ºC.

El manejo de estos pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos se realizará de forma similar a los pacientes del grupo anterior.

En este tipo de pacientes el principal objetivo será el de conseguir una temperatura central entre 30º-31ºC. Incluso si la reanimación no parece satisfactoria, no se abandonará hasta que se hallan alcanzado temperaturas de 31ºC.