5. INTOXICACION POR ALUCINOGENOS

Los primeros usos documentados de los alucinógenos datan de 3500 a.c., utilizados como medicina y en rituales religiosos. El Kykeon sacramental de los Misterios de Eleusis en la antigua Grecia podía contener cornezuelo de centeno y se ofrecía en una ceremonia de iniciación ⁴. En la época de los aztecas se usaban unas semillas llamadas ololiuhqui (cosas redondas) de la familia de las Convolvulaceae (enredaderas y dondiegos) para inducir alucinaciones. La semilla de estas plantas contiene amida del ácido D-lisérgico, la cual tiene una potencia del 10% del LSD ⁶⁶. Las semillas del dondiego de día se han utilizado muchos años después en Europa con fines alucinógenos. En 1580 los compuestos del ergot o cornezuelo del centeno (Claviceps purpurea) era usados para aliviar los dolores uterinos y producir alucinaciones. 

En 1938, Albert Hoffmann sintetizó el LSD-25, comprobando el mismo sus efectos de una forma accidental. La popularidad de estas sustancias impulsó el desarrollo de muchas otras como las feniletilaminas. La sustancia activa de la mescalina fue identificada en 1896 y era sintetizada en 1918 ⁶⁶. El primer análogo, la 3,4,5-trimetoxianfetamina (TMA) se sintetizó en 1947. Después se desarrolló la DOM, también llamado STP (serenity, tranquility and peace) posteriormente el MDMA o éxtasis, Adam y el MDEA o Eva. Las arilhexilaminas (PCP) y muchos otros análogos sintéticos se desarrollaron en los 60 ⁶⁶. Durante el verano del Amor (1967) llegó en EE.UU. la Fenciclidina o PCP (PeaCe Pill) calculándose en la década de los 70 que la utilizaron unos 7 millones de americanos.

En 1975 un 11% de estudiantes de escuelas superiores habían utilizado al menos una vez el LSD. Las demanda de alucinógenos hizo desarrollar muchos compuestos como el DMT y el DOM y últimamente ha emergido un numeroso grupo más nuevo de "drogas de diseño" dentro del grupo de las fenilalquilaminas e indolalquilaminas y continua la lista de nuevos agentes.

La mayoría de las intoxicaciones agudas por alucinógenos están presididas por: cuadro de alucinaciones y delirio, desorientación temporoespacial, agitación psicomotriz y suelen ceder espontáneamente en 12 horas. 

Las alucinaciones son distorsiones subjetivas de la realidad que conducen a una percepción de cosas que no existen realmente, apareciendo como reales. Los colores aparecen más vivos y los sonidos son percibidos exageradamente. Son frecuentes las sinestesias, sensaciones de ver sonidos y oler colores. 

Aunque el LSD ha sido clasificado como un alucinógeno, también se le ha denominado junto con la mescalina, psilocibina y anfetaminas como psicodélicos por producir distorsiones perceptuales y alteraciones marcadas de los procesos del pensamiento. 

Generalmente los enfermos bajo los efectos de estas drogas están conscientes y orientados, siendo raras la alteraciones del estado mental y el coma. Las alteraciones físicas suelen ser productos de la respuesta adrenérgica o bien resultado de la mala experiencia de un "mal viaje". Síntomas simpáticos: midriasis, taquicardia, taquipnea, hipertensión, diaforesis, piloerección, debilidad, vértigo, hiperactividad, ataxia. Síntomas parasimpáticos: salivación, lagrimeo, diarrea, nauseas, vómitos, broncoconstricción, y hipertensión.

El LSD, la mescalina y sus análogos son estructuralmente similares a los neurotransmisores endógenos serotonina (5-hidroxi-triptamina), dopamina y noradrenalina y actúan estimulando los receptores del SNC. La estructura pirrólica del anillo indólico de los derivados de la triptamina y la estructura del anillo metoxilado o metilendioxilado de los derivados de la anfetamina son esenciales para su actividad alucinogénica.

Los derivados de la triptamina parecen que producen estimulación de los receptores tipo 2 de la serotonina primariamente, siendo menor su efecto debido a su acción sobre la estimulación dopaminérgica y a la inhibición de las monoaminooxidasas. Los derivados de la anfetamina pueden actuar directamente estimulando los receptores de las catecolaminas o indirectamente, causando la liberación presináptica de transmisores endógenos por inhibición de su recaptación presináptica o bien previniendo su destrucción sináptica por la degradación de la monoaminoxidasa. Por otro lado, las anfetaminas alucinogénicas pueden sufrir biotransformación posterior a análogos triptamínicos. Los derivados anfetamínicos pueden activar el sistema nervioso simpático por estimulación directa de los alfa y beta receptores adrenérgicos periféricos y por acción sobre el SNC⁶⁷.

Las alucinaciones y el cuadro somático las pueden producir una gran variedad de causas: estructurales, funcionales, tóxicos, infecciones, y metabólicos, aunque los mas frecuente es el origen tóxico, abarcando el diagnostico diferencial a todas ellas ^{65, 66} (hipoxia, hipoglucemia, hiponatremia, encefalopatia, encefalitis, meningitis, traumatismo CE, abstinencia de drogas, tirotoxicosis, síndrome neuroléptico maligno, síndrome serotoninérgico, esquizofrenia, enfermedad maniaco-depresiva e intoxicaciones fundamentalmente por estimulantes y otros alucinógenos).

5.1. LSD

La mayoría de los episodios de intoxicación, al ser intencionales y sus efectos esperados, no necesitan de asistencia médica, por lo que es difícil saber la verdadera incidencia de la intoxicación. Cuando necesitan de asistencia lo suelen hacer por presentar un estado de ansiedad severa conocida como "mal viaje". Esto es frecuente en los niños después de ingestiones accidentales. Las intoxicaciones cuando se presentan suelen ser accidentales o bien deliberadas y muchas veces relacionadas con la coingestión de otros fármacos o tóxicos. También se pueden presentar como traumatismo concomitante bien accidental o asociado con intento de suicidio. Otra forma de presentación es en forma de psicosis y conducta violenta inducida por LSD, la cual puede ser prolongada o permanente y es comúnmente asociada con alteraciones psiquiátricos subyacentes (individuos predispuestos). Otras causas raras de presentación pueden ser: la autoenucleación, homidicio, coma/hipertermia.

Hay una fase somática que aparece en la primera hora de la ingestión: nauseas, enrojecimiento cutáneo, escalofríos, sudoración, taquicardia, hipertensión, piloerección, midriasis intensa, exaltación de los reflejos, sacudidas musculares e incordinación, somnolencia, parestesias, ataxia y temblores ⁶⁷. No existen apenas cambios pupilares en las ingestiones moderadas. Ocasionalmente la hipertonía muscular y la agitación extrema culminan en acidosis e hipertermia  ¹.

Los clásicos efectos psicodélicos aparecen rápidamente a los 30-60 minutos y generalmente incluyen labilidad afectiva, y distorsiones de la percepción; produce distorsión de los estímulos más que crear un nuevo estímulo: ilusiones visuales (colores brillantes en todos los objetos y personas), magnificación de los sonidos y una mezcla de modalidades sensoriales llamadas sinestesias (sienten colores o ven sonidos), distorsiones del color, del olfato y gusto, de la distancia, del tamaño y de la forma de los objetos, sobreimposición de imágenes. Los movimiento pueden ser percibidos como una estela de imágenes individuales. Es común la percepción del rápido envejecimiento propio o de otros y puede ser una experiencia terrorífica. Alteraciones del sentido del tiempo, ilusiones de movimiento, alteraciones del juicio y memoria y conducta francamente psicótica. En ocasiones estados catatónicos, paranoicos y conducta suicida y homicida así como anorexia. Aunque la duración del cuadro no suele ser superior a 24 horas, algunos pacientes pueden desarrollar psicosis persistentes y flashbacks  ^{68, 69}. Durante esta fase los síntomas y signos simpaticomiméticos suelen persistir y las pupilas están invariablemente dilatadas. Posteriormente aparecen alteraciones psíquicas: depersonalización, perdida de los límites y de la imagen corporal, cambios de humor, introspección y ensimismamiento con pensamientos místicos y cósmicos. La desorganización de la personalidad puede producir intensa ansiedad. La intoxicación dura típicamente de 6 a 12 horas y es dosis dependiente. A continuación sobreviene una fase de insomnio, debilidad e ilusiones aunque ya menos pronunciadas. 

El llamado "mal viaje" (reacciones psicológicas adversas) ocurre incluso en usuarios experimentados y el paciente puede presentar un estado de pánico o brotes psicóticos. Los ataques de pánico generalmente duran 24 horas, pero pueden degenerar en estados psicóticos prolongados. Existen fuertes similitudes entre la psicosis por LSD y la esquizofrenia. Los "flashback" de LSD son experiencias similares, pero menos intensas que la intoxicación original sin nueva exposición ⁶⁷ ; son pues recurrencias espontaneas de fases psíquicas, somáticas o perceptivas de una experiencia anterior con LSD y que pueden aparecer incluso a los 5 años de la abstinencia. Puede desencadenarse por el estres o por la utilización de otras drogas. Otras manifestaciones crónicas incluyen estados paranoides, depresión o psicosis y un síndrome amotivacional que está discutido ¹.

La ingestión masiva exacerba el cuadro somático y puede producir complicaciones vitales que incluyen el coma, convulsiones, edema pulmonar no cardiogénico, parada respiratoria, crisis hipertensivas, taquicardia, hipertermia, rabdomiolisis y coagulopatía con pupilas extraordinariamente dilatadas ⁶⁷.

Tratamiento:

El manejo del paciente intoxicado con LSD se basa en:

Historia clínica: enfocada en el tipo de droga, hora de la ingestión y cantidad tomada, así como la hora del principio de la acción y los síntomas notados. Historia de uso previo de drogas. Antecedentes psiquiátricos. Antecedentes médicos (especialmente cardiovaculares). Lesiones traumáticas presentes.

Examen físico: Estado mental, evaluación neurológica, sistema cardiovascular. Revaluación y toma de constantes vitales, cuidadosa evaluación de probables traumatismos.

Pruebas complementarias en casos de intoxicaciones graves: Rx de tórax, ECG, hemograma, electrólitos, glucosa, urea, creatinina, CK, sedimento urinario y miogloglobinuria. Determinación de otros tóxicos.

Las decisiones de tratamiento son generalmente hechas antes de la confirmación del diagnostico. Los alucinógenos no se determinan habitualmente en examen de orina de forma rutinaria, hay que utilizar técnicas mas sofisticadas de tipo ELISA, radioisótopos o cromatografía liquida o espectometría de masas ⁶⁷. El radioinmunoensayo puede determinar LSD o su principal metabolito el 2-oxo-LSD en orina cuando las concentraciones exceden de 0.5 nanogramos por ml antes de las 24 horas de la ingestión.

1º. La prioridad como con cualquier paciente intoxicado incluye el soporte de la vía aérea y la estabilización de los síntomas vitales. Los signos vitales deben de incluir siempre la temperatura y deben ser medidos frecuentemente. Los pacientes graves deben de tener una vía venosa, 0₂ y deben de monitorizarse electrocardiográficamente. Se debe de descartar traumatismo asociado.

2º. En casos de depresión del SNC o alteraciones hemodinámicas severas puede estar indicada la intubación orotraqueal y la VM. Si convulsiones: diacepan o barbitúricos.

3º. En caso de marcada taquicardia e hipertensión: labetalol 20 mg intravenoso, con dosis adicionales si es preciso o una combinación de vasodilatador y betabloqueante (propanolol o esmolol y nitroprusiato) o bien fentolamina, nifedipina o nitroprusiato ⁶⁶.

La hipotensión generalmente responde a la administración de líquidos, necesitando en ocasiones la administración de dopamina o noradrenalina en casos de hipotensión refractaria. La hipertermia se debe de tratar agresivamente enfriando al enfermo e hidratación. Los espasmos vasculares con nitroprusiato o nifedipina y heparina. En casos de rabdomiolisis se puede iniciar diuresis alcalina para prevenir el fallo renal ⁶⁷. 

Aquellos en coma o con alteraciones de los signos vitales deben de ser admitidos para tratamiento intensivo en una UCI ⁶⁷.

4º. La mayoría de los casos de intoxicaciones por LSD son benignos y autolimitados resolviéndose sin problema espontáneamente en unas 12 horas. El apoyo psicológico puede ser útil para las victimas con desorganización de la personalidad. Se debe de tratar en un lugar tranquilo que no ofrezca desconfianza ⁶⁵.

5º. La intoxicación oral raramente requiere vaciamiento gástrico, salvo que sea masiva y acuda muy precozmente. Entonces se debe de hacer incluso en los pacientes asintomáticos. Se debe de administrar carbón activado, aunque por ser una gran molécula no polar no parece que se adsorbe bien.

6º. No es necesaria farmacoterapia generalmente. La intoxicación moderada se hará solo observación. A los pacientes severamente agitados se puede administrar 5-10 mg de diazepan. El clordiazepoxido intramuscular 50-100 mg en el adulto puede ser una alternativa en los paciente no colaboradores. La fenotiacinas no deben de ser administradas a causa de los efectos secundarios. El haloperidol 5-20 mg, intravenoso, intramuscular u oral puede ser utilizado en casos de extrema agitación y alucinaciones ⁷⁰.

7º. Las reacciones agudas de pánico y estimulación motora extrema se tratarán bien con apoyo psicoterapéutico, quitándole importancia, evitando conductas represivas y evitar estímulos (movimientos y actitudes que puedan ser consideradas como peligrosas o amenazantes). El lavado gástrico o vía venosa en estas situaciones deben de evitarse salvo que haya ingerido otras drogas o se encuentre con complicaciones graves. Los ataques de pánico refractarios pueden ser tratados con benzodiacepinas preferentemente vía oral: Diazepam 10-20 mg o cloracepato dipotásico 25-50 mg. En esta situaciones se ha recomendado clorpromacina pero debe de usarse con cautela debido al riesgo de hipotensión. Con toda probabilidad no serán útiles las tentativas de descontaminación gastrointestinal si el paciente estaba ya sintomático ¹.

La psicosis persistente de LSD: 100 mg al día de carbidopa. Los que presentan alucinaciones persistentes o psicosis y signos vitales estables deben de remitirse al psiquiatra para ingreso u observación. La psicosis por LSD se puede tratar con clorpromacina, que esta contraindicada en caso de "flashbacks" ya que puede exacerbarlos, indicándose en este caso haloperidol. 

Los episodios recurrentes de "flashback" pueden tratarse con apoyo psicoterápico, benzodiacepinas, haloperidol ⁶⁵.

8º. El ingreso no es necesario en la mayoría de los casos, solamente debe de ingresarse los pacientes que necesiten más de 24 horas de Observación de Urgencias, si presentan riesgo de suicidio o si el diagnostico está cuestionado. En la mayoría de los casos basta una observación de varias horas en la sala de Observación con o sin sedación seguida de instrucciones a su alta a un familiar o acompañante adulto responsable que debe de evitar dejarlo solo durante las primeras 24 horas ⁷⁰.

5.2. FENILALQUILAMINAS (PEYOTE / MESCALINA)

Puede causar estimulación del SNC y alucinaciones. Los efectos comienzan con náuseas y vómitos seguido de midriasis, fotofobia secundaria, visión borrosa, moderada taquicardia y taquipnea, hipertermia, piloerección, enrojecimiento, calambres abdominales, diarreas. Adormecimiento, vértigo, ataxia, nistagmo, debilidad, tremor, fasciculaciones y parestesias. 

Las alucinaciones puden ser olfatorias, táctiles, auditivas (raras), visuales y gustatorias, manteniendo buena memoria de las sensaciones experimentadas. Puede haber desorientación temporoespacial, labilidad emocional, paranoia y miedo. Se han documentado flashback, además de psicosis, ansiedad, depresión. Estos efectos psicológicos duran entre 6 y 12 horas ⁶⁵.

Aunque la intoxicaciones no suelen ser mortales, sí pueden derivar en homicidios por conducta psicótica o suicidio ⁷¹. Dosis de 20-60 mg/kg han producido depresión respiratoria y del SNC.

El tratamiento es de soporte: Necesita observación en un lugar tranquilo y ocasionalmente administrar Diazepam, haloperidol o clorpromacina para la agitación. El haloperidol se debe de evitar en niños. Las fenotiacinas pueden exacerbar los flashback, siendo las benzodiazepinas el tratamiento de elección. Además, como son frecuentes las adulteraciones, las fenotiacinas pueden interactuar con PCP, DOM y anticolinérgicos.

Si se encuentran asintomáticos 4 horas después de la ingestión se pueden dar de alta. Los paciente sintomáticos deben de quedar ingresados mientras tengan síntomas ⁷¹.

5.3. ARILCICLOHEXILAMINAS (FENCICLIDINA)

No hay signos patognomónicos de toxicidad por PCP y la presentación clínica puede ser muy variable, presentándose los pacientes con combinaciones de alteraciones del estado mental junto a efectos colinérgicos, efectos anticolinérgicos y efectos adrenérgicos. También se pueden presentar con conducta violenta y agresiva y por lesiones producidas durante la intoxicación. El estado clínico suele ser muy fluctuante y durar desde horas hasta, días o semanas.

Suele haber elevaciones de la TA, particularmente de la diastólica, taquicardia, taquipnea, rubor y diaforesis, hipsersalivación y babeo, broncorrea, vómitos, miosis (síndrome colinérgico) o pupilas en posición intermedia, habla farfullante y dispersa, hiperreflexia osteotendinosa, ataxia, mioclonias, posturas bizarras, distonías, alteraciones mentales, rigidez muscular y fuerza hercúlea durante la fase de agresividad. Nistagmo horizontal, vertical o rotatorio en 2/3 de los casos. En casos de moderada intoxicación, hipoestesia o anestesia en las extremidades y edema. También hipertermia y rabdomiolisis a consecuencias de la gran agresividad que pueden conducir a fracaso renal. 

En casos de ingestión de más de 10 mg pueden aparecer disfunción profunda del SNC, variando el nivel de conciencia desde absolutamente normal hasta confusión, desorientación o el coma profundo que puede durar de varias horas a una semana. Junto al coma pueden aparecer convulsiones generalizadas, mioclonos, distonías, opistótonos y posiciones de descerebración y finálmente parada respiratoria. El coma puede durar varias horas o días. 

En ocasiones el paciente parece estar catatónico adoptando posturas extrañas. Pueden aparecer alucinaciones complejas similares a la psicosis paranoide; tambien experimentar micropsias y macropsias, pérdida de los límites corporales, y disociación anestésica. Esto les produce sensación de gran fuerza e invulnerabilidad dando lugar a grandes exhibiciones y agresividad, lo que conduce a una alta incidencia de traumas. Algunos presentan disforia y pérdida de memoria. Las muertes suelen ser derivadas de las alteraciones de la conducta y los accidentes, aunque también pueden ser después de convulsiones, hemorragia intracraneal, hipertermia con fracaso hepático y CID.

En la fase postaguda aparecen trastornos del sueño, percepciones erróneas, desorientación y alucinaciones. A largo plazo problemas de la memoria, dificultades del habla, irritabilidad, depresión severa, anorexia y psicosis esquizofrénica ^{1,65, 72}. La recuperación de esta suele ser muy gradual sobre semanas o meses ⁷³.

Con su uso se desarrolla tolerancia y dependencia teniendo un síndrome de abstinencia que consta de: sensación de miedo, tremor y contracturas faciales, ansiedad, nerviosismo y conducta antisocial. 

La intoxicación en los niños suele ser accidental. Son más sensibles a la intoxicación, siendo el síndrome más común la letargia, alternando con períodos de agitación, ataxia, nistagmo, convulsiones, coma hipertensión y opistótonos ⁶⁵. Frecuentemente las pupilas son mióticas ⁷³.

En la analítica puede haber: acidosis metabólica, hipoxemia, hipoglucemia, elevación de las enzimas hepáticas, del ácido úrico, de CK y mioglobinurias. Se puede determinar por radioinmunoensayo y espectrometría/cromatografía de masas; se consideran letales los niveles de 2-2.5 microgramos/ml.

En resumen las pistas de esta intoxicación son: síndrome simpático, alucinaciones, nistagmo, amnesia, gran agresividad, anestesia sensorial y finalmente convulsiones y muerte.

El diagnostico diferencial se hace fundamentalmente con causas de alteraciones de la consciencia, nistagmo e hipertensión. Las alteraciones de la consciencia, agitación y síndrome simpático se ven en intoxicaciones con anfetaminas, cocaína y anticolinérgicos y en el síndrome de abstinencia alcohólica. En estos casos suele existir midriasis que a su vez es rara en la intoxicación con PCP. Los intoxicados con otros alucinógenos (LSD, PAA y IAA) generalmente están conscientes y con el ego intacto siendo receptivos a las sugerencias.

El nistagmo puede ser visto en intoxicaciones con sedantes e hipnóticos pero generalmente hay hipotensión arterial. También puede ser visto en la intoxicación con alcohol y anticonvulsivantes así como en procesos neurológicos.

Se debe de hacer el diagnóstico diferencial con otras causas médicas como: alteraciones psiquiátricas primarias, hipoglucemias, hiponatremia, sepsis, meningo-encefalitis, hipertermia, tormenta tiroidea, síndrome neuroléptico maligno, traumatismo craneoencefalico, hematoma subdural crónico, etc., 
donde es dificil que coexistan estupor o coma con hiperreflexia e hipertensión.

Tratamiento:

1º. En primer lugar realizar las medidas de soporte vital: Permeabilidad de vía aérea, ventilación y estabilidad hemodinámica. Los pacientes incapaces de proteger su vía aérea (hipersecreción, laringospasmo, distonias etc) deben de ser intubados. Se debe de evitar la atropina por interactuar con la PCP a nivel del SNC. No existe antídoto.

2º. Deben de tratarse en un ambiente tranquilo y evitarse la contención física si existe una conducta no demasiado agresiva para prevenir la lucha y la rabdomiolisis.

Se puede administrar Diazepam oral, intravenoso o Haloperidol 5-10 mg oral o intramuscular. Las fenotiacinas están contraindicadas por bajar el nivel de las convulsiones, potenciando además los efectos anticolinérgicos de la PCP y causan hipotensión y distonia ⁶⁵. Las convulsiones se deben de tratar con Diazepam o fenobarbital. Las reacciones distónicas se pueden tratar con Difenhidramina 50 a 100 mg.

3º. En caso de coma o estupor se puede administrar Naloxona por coexistir frecuentemente la intoxicación con narcóticos

4º. La hipertensión generalmente no requiere tratamiento por ser moderada. Se ha utilizado nitroprusiato, hidralazina (0.15 mg/kg), propanolol.

5º. En caso de hipertermia: sábanas frías o compresas empapadas.

6º. Debido a la recirculación gastroentérica: carbón activado 0.5 a 1 gr/kg cada 4-6 horas.

7º. La eliminación urinaria se puede aumentar con la acidificación o aumentando la diuresis con manitol o furosemida. No se debe de realizar acidificación en presencia de mioglobinuria ya que aumenta la posibilidad de fracaso renal. En caso de rabdomiolisis, hidratación y bicarbonato sódico.

8º. En los casos no graves se debe de hacer solo psicoterapia y vigilancia ¹.

5.4. TETRAHIDROCANNABINOL

Los efectos que suelen ser dosis dependiente ⁷⁴ dependen además del estado psicológico previo, de la escena y de la vulnerabilidad de los individuos. Comienzan pasados 20-60 minutos tras la ingestión y unos 10 minutos después de la inhalación. Aparece euforia y la taquicardia máxima así como discreta elevación de la tensión arterial a los 20 minutos y duran los efectos unas 3 horas. Por vía oral la sintomatología máxima se retrasa unos dos horas y la duración se alarga unas 6 horas. Los efectos se controlan mejor si se fuma que si se ingiere.

En la intoxicación por cannabis predominan los efectos del sistema nervioso central con trastornos del humor, cognitivos, de percepción temporoespacial y despersonalización. Con dosis muy pequeñas produce síntomas psíquicos en forma de sensación de extrañeza y puede aparecer un estado de somnolencia. Con dosis moderadas tiene dos fases: moderada euforia, exaltación de la psique, tendencia a la risa fácil y desmotivada, despersonalización (sensación de extrañeza e irrealidad sobre el propio ser), fuga de ideas, alteración de la percepción del tiempo (el tiempo parece fluir más lentamente) o de la secuencia de los acontecimientos, confundiendo pasado, presente y futuro, alteraciones de la memoria a corto plazo o del juicio, aumento a la percepción de los colores o de los sonidos, como una mejor percepción de la música, del olfato o del gusto. Le sigue una segunda fase de sensación de bienestar acompañada de relajación, somnolencia y perdida de la memoria reciente. Las alteraciones de la percepción y atención se pueden potenciar con el deterioro inducido por el alcohol. A dosis muy elevadas, crisis de pánico, alucinaciones, delirio¹, estado psicótico de tipo paranoide o bien pueden exacerbar una esquizofrenia, terminando en una fase depresiva, con ansiedad e incluso trastornos variables de la conciencia hasta el coma profundo con hipotonia e hiporeflexia y la depresión respiratoria fundamentalmente en ingestiones muy masivas y en caso de intoxicaciones en niños y sobre todo por vía digestiva ^{74, 75, 76, 77}. Los trastornos psicóticos pueden aparecer a dosis aparentemente pequeñas pero con variedades de cánnabis más enriquecidas de THC de 10%-15% ⁷⁸ y también el uso crónico los puede poner de manifiesto así como un síndrome amotivacional ⁷⁹.

Los síntomas físicos son: tos seca e irritativa, sequedad de boca y de garganta, broncodilatación, irritación de la mucosa nasal y laríngea. Palidez cutanea, sudoración, taquicardia (30 a 60 latidos por encima de su frecuencia basal), aumento del gasto cardíaco con poco o nulo aumento de la TA ⁸⁰, hipotensión ortostática ⁸¹, cambios inespecíficos del ST, extrasístoles ventriculares. Síntomas de irritación del trato digestivo (nauseas y vómitos). Hipoglucemia y a veces cetoacidosis del tipo diabético. Inyección conjuntival que es muy característica (a veces el único signo de consumo de cánnabis). Parestesias en miembros, temblor fino, estimulación del apetito, alteraciones del equilibrio, de la marcha, nistagmo, desorientación e incapacidad para la concentración. Las pupilas pueden estar midriáticas por efecto del tóxico, en posición intermedia con reflejo fotomotor disminuido ⁸², ligeramente constreñidas o mióticas por un predominio del sueño en el cuadro clínico, visión amarilllenta y centelleo de los colores, disminución de la presión intraocular. En el caso de intoxicación en niños es frecuente la bradicardia y la hipoglucemia ⁸³. Se han descrito casos de pneumotórax, pneumomediastino y pneumopericardio después de fumar marihuana.

La infusión endovenosa produce nauseas, vómitos, cefalea, visión borrosa, disnea, dolor abdominal y diarrea, acompañados de fiebre, rigidez, mialgias, hipotensión, insuficiencia renal aguda, ictericia colestática, edema de pulmón, dolor y debilidad muscular, leucocitosis, trombocitopenia y en ocasiones hipoglucemia ^{1, 11, 80}. 

A dosis muy elevadas puede producir pánico, paranoia, depresión, desorientación temporoespacial y alucinaciones francas en ocasiones psicosis aguda con idea de suicidio ansiedad, delirio, que puede durar entre uno y once días.

El consumo crónico se asocia con rinitis, irritación pulmonar y bronquial, ligero aumento de la temperatura por disminución de la sudoración, ginecomastia, disminución de espermatogénesis y de las hormonas sexuales y bajo peso al nacer en los hijos de madres consumidoras crónicas, así como un síndrome amotivacional, agravando enfermedades mentales preexistentes. Aunque esto último pueda estar más o menos discutido lo que si es indudable es que el adolescente que conduce bajo los efectos del hachís y del alcohol corre un gran riesgo al tener disminuidos la capacidad de reacción así como la percepción y la coordinación  ¹. Por otro lado su consumo crónico no parece producir un dependencia notable ni un cuadro florido de abstinencia: náuseas, mialgia e irritabilidad de 3-4 días de evolución. Pueden experimentar "flashback" o escenas retrospectivas aunque es raro.

Puede detectarse en sangre y en orina. Los niveles en sangre tienen poca correlación con los efectos clínicos ni con las dosis iniciales de intoxicación. El examen de la orina con cromatografía de capa fina o bien espectrometría de masas es capaz de determinar niveles de estas sustancias una vez transcurrido un mes ¹¹.

Tratamiento:

La intoxicación aguda por cánnabis salvo en niños, es una urgencia poco frecuente a pesar del alto número de consumidores, de tal forma que se deben de investigar otras drogas (alcohol y sedantes) o la posibilidad de adulteración con otros productos en casos de fuerte sedación o cualquier complicación cardiorespiratoria.

No existen antídotos o formas para aumentar su eliminación y el tratamiento es sintomático y de soporte de las funciones vitales.

1º.- Monitorización y apoyo multisistémico en los casos muy graves.(Vía aérea, ventilación y circulatorio).

2º.- Las complicaciones psíquicas no suelen necesitar tratamiento salvo en caso de un "mal viaje" donde es fundamental el apoyo psicológico y el tratamiento es igual que el de las intoxicaciones por otros psicodélicos. El cuadro es autolimitado en 3-6 horas. La ansiedad moderada y los ataques de pánico responden bien a benzodiacepinas o neurolépticos (haloperidol), tranquilización y ambiente relajado y sin ruidos. Si agitación Clorpromacina intramuscular 25-50 mg o Haloperidol intramuscular 2-4 mg ¹¹. En caso de psicosis aguda se debe de descartar otras drogas: anfetaminas, cocaína, o fenciclidina.

3º.- En caso de convulsiones Diazepam 10-20 mg intravenoso y protección de la vía aérea si es necesario.

4º.- En caso de ingestión oral se puede intentar la descontaminación con carbón activado y un catártico ¹.

5º.- Igual que en otra intoxicaciones se debe de tomar muestras de sangre, orina y jugo gástrico para examen de esta y otras drogas.

5.5. DATURA STRAMONIUM

Las manifestaciones clínicas de su intoxicación son las de una intoxicación aguda anticolinérgica con sus efectos centrales y periféricos. Produce un cuadro de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, midriasis y visión borrosa, sequedad de boca, enrojecimiento, retención urinaria y enlentecimiento gastrointestinal. Se asocia a un cuadro de desorientación, alucinaciones visuales y auditivas, micronopsias, vértigo, a veces agitación, conducta agresiva, estupor, convulsiones y en ocasiones ataxia y fiebre. A dosis elevadas coma y parada cardiorespiratoria. En la analítica una hiponatremia moderada ^{84, 85}. Como en otras intoxicaciones por alucinógenos puede haber accidentes traumáticos fatales ⁷¹.

Se debe de hacer diagnostico diferencial con la intoxicación con otros alucinógenos, como con LSD (mayor perdida de memoria) y con la esquizofrenia ya que está contraindicado el uso de la fenotiacinas por potenciar los efectos atropínicos. Con otras causas de delirio: encefalitis viral, delirium tremens y fármacos anticolinérgicos.

Tratamiento:

El tratamiento será de soporte y en casos muy graves la fisostigmina como antídoto. Reservada solo para los pacientes con síntomas anticolinérgicos muy severos (alucinaciones y agresividad severa, hipertensión, arritmias y convulsiones no controladas). En adultos se debe de dar 2 mg disueltos en 10 ml en no menos de 5 minutos y si los síntomas anticolinérgicos persisten y no se han desarrollado síntomas colinérgicos repetir de 1 a 2 mg cada 20 minutos. En niños las dosis será de 0.5 mg hasta un máximo de 2 mg. La fisiostigmina se metaboliza en 30-60 minutos. Administrada muy rápidamente puede producir convulsiones, bradicardia o asistolia ⁷¹.

Se puede intentar administrar carbón activado y catárticos y evitar el jarabe de ipecacuana por la posibilidad de convulsiones. 

5.6. HONGOS ALUCINOGENOS

Se han descrito en la intoxicación gran variedad de síntomas: ansiedad, ataques de pánico, agitación. Las especies Amanita muscaria o phanterina pueden contener cantidades variables de sustancias colinérgicas o anticolinérgicas que a veces producen un cuadro clínico muy complicado. Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca y piel, fiebre, taquicardia, midriasis con visión borrosa, disminución de los ruidos intestinales, retención urinaria y alucinaciones. Efectos colinérgicos: miosis, bradicardia, salivación, lagrimeo, micción, defecación, cólicos y émesis.

Lo más importante en la valoración de estos pacientes es indagar si ha ingerido una variedad mortal (vómitos, diarrea y dolor abdominal que comienza a las 6-12 horas de la ingestión) o una variedad psicotrópica ¹. En general la intoxicación por una sola especie que comienza dos o tres horas después de la ingestión no es probable que sea causada por un hongo mortífero.

5.6.1. Psilocibina

La psilocibina es la 4-fosforiloxi-N,N-dimetiltriptamina y la psilocina es la 4-hidroxi-N,N-dimetiltriptamina. Se encuentra además en casi 100 especias de hongos. Otros análogos a estos es la baecistina (4-fosforiloxi-N-metiltriptamina). Es activa a dosis de 5-50 mg, de inicio más rápido que la LSD y sus efectos mayores se sienten a los 30 minutos durando unas 3-4 horas. La psilocina es casi dos veces más potente. El efecto comienza a los 15 minutos de la ingestión, con un pico a los 90 y duran no menos de 4 horas y un máximo de 12.

Los síntomas son similares a la intoxicación por LSD. Consisten en enrojecimiento facial, moderada taquicardia, hipertensión, taquipnea, hipertermia, midriasis y visión borrosa, movimientos musculares compulsivos, hiperreactividad de los reflejos osteotendinosos, vértigo, ataxia, vómitos y parestesias. En niños se han visto convulsiones y la intoxicación generalmente termina en un sopor. La mortalidad es rara, se han producido muertes especialmente en niños que han tenido hipertermia y estatus epiléptico.

El abuso intravenoso ha producido vómitos persistentes, hipoxemia transitoria, cianosis perioral, elevación de LDH, transaminasas y fosfatasas alcalinas, fiebre, mialgias severas, con metahemoglobinemia y artralgia.

Los efectos psíquicos dependen del estado emocional del usuario. Existen alteraciones de los colores, risas inapropiadas, distorsiones del tiempo y del espacio, afectación de la capacidad crítica, sentimiento de despersonalización y estado de adormecimiento y alucinaciones visuales y auditivas ¹. Aunque los efectos duran solo 12 horas, algunos pueden tener alucinaciones durante 4 días. Pueden producir flashback, ataques de pánico y agitación extrema.

Existe tolerancia cruzada en estos efectos con la mescalina y con el LSD.

El tratamiento es de apoyo y sintomático no existiendo antídoto específico. Se debe de dar ambiente relajado y vigilancia. La psicosis tóxica se puede tratar con haloperidol 5-10 mg intramuscular. La agitación y las convulsiones se tratan con Diazepam (0.1 -0.3 mg/kg). Si están extremadamente disfóricos y muestran signos de anticolinérgicos se puede administrar fisostigmina (0.5 mg en niños o hasta 2 mg en adultos) de forma intravenosa lenta. Si crisis colinérgica, atropina 0.01-0.03 mg/kg intravenoso. La hipertermia responde bien a los métodos de enfriamiento y la aspirina está contraindicada ⁶⁵. Recurrir a un experto que catalogue el hongo.

5.6.2. Acido iboténico

El ácido iboténico es una alcaloide de la Amanita panterina, A. muscaria y A. cothurnata. También se ha encontrado en Tricholona muscarium y en algunas especies de Paneolus. Desde hace tiempo se ha utilizado las especies de Amanita en Siberia como embriagantes y por sus efectos alucinogénicos. Estos hongos contienen otros derivados isoxazólicos del ácido iboténico, el muscinol y la muscazona. Estas especies de amanita no contienen las ciclopeptidos tóxicos o amatoxinas por lo que no pueden producir toxicidad hepática. 

Un simple hongo puede contener 30 a 60 mg de ácido iboténico o 6 mg de muscinol. El ácido iboténico y similares simula muchos de los efectos del ácido glutámico. Es el alfa-amino-3-hidroxi-5-isoxazolil-acético, siendo el muscinol su producto activo de descarboxilación, el cual recuerda al GABA y tiene una alta afinidad por sus receptores. Es activo a dosis de 50-100 mg equivalente a 10-15 de muscinol. Los efectos se inician lentamente siendo el pico a las 2-3 horas y duran 6-8 horas. Eliminándose casi sin metabolizar por la orina ¹.

Los síntomas son parecidos a los de la intoxicación etílica, producen distorsiones visuales (macropsias, micropsias), auditivas, embriaguez, mareo, cefalea, disforia y espasmos musculares, alteraciones de la percepción y sueño profundo. La intoxicación termina en unas 4-8 horas seguidos de un sueño profundo. Los vómitos pueden aparecer en algunos casos. Las muertes son raras y cuando ocurren son niños.

En el tratamiento es sintomático y de apoyo, tranquilizándolo y con vigilancia en un lugar tranquilo. No se debe de administrar atropina como antagonista muscarínica ya que puede interferir en sus efectos. Si no existen contraindicaciones se puede administrar jarabe de ipecacuana seguido de carbón activado. No existe antídoto especifico. Las convulsiones se pueden tratar con diazepam, fenobarbital o fenitoina ⁷¹.

5.6.3. Muscarina

Los síntomas de esta intoxicación se desarrollan a los 30 minutos de la ingestión con un cuadro de estimulación colinérgica: salivación, lagrimeo, nauseas, vómitos, cefaleas, miosis, alteraciones visuales, retortijones abdominales, diarreas, micción, broncoespasmo, bradicardia, hipotensión y shock. El tratamiento es la administración de atropina de 1 a 2 mg intravenosa.
 

5.7. INHALANTES

Son un grupo muy heterogéneo de sustancias químicas que se caracterizan por ser gaseosos o evaporizarse a temperatura ambiente. La mayoría son derivados hidrocarbonados que pertenecen a diferentes grupos (fig. 8). Se encuentran ampliamente distribuidos: gas natural, derivados del petróleo (butano, propano), gasolinas, queroseno, como solventes de grasas, pegamentos y pinturas. Como propelentes de aerosoles, extintores, líquidos refrigerantes y de frenos. Con lacas, barnices, tintes, quitamanchas, cementos, aceites, plásticos y resinas.

Los usuarios suelen ser niños o adolescentes con problemas escolares, familiares o de nivel socioeconómico bajo, generalmente viviendo en barrios marginales en las grandes ciudades. Suelen utilizar diferentes tipos de productos esnifándolos o bien inhalándolos en bolsas, cajas o trapos impregnados de ellos. 

La mayoría de estos productos son altamente lipofílicos por lo que difunden rápidamente en el SNC. Tienen después de la absorción pulmonar, unos niveles pico en 15 o 30 minutos dependiendo de la concentración, del gasto cardíaco y del volumen respiratorio, haciéndose notar sus efectos en pocos minutos y pueden durar horas. La eliminación suele ser pulmonar, renal y por metabolismo hepático en menor o mayor medida.

Se utilizan por las propiedades euforizantes de sus vapores. Al inicio, producen hiperactividad y euforia posteriormente son depresores del SNC hasta llegar a la anestesia profunda. Generalmente producen alteraciones del estado mental con excitación, euforia, alucinaciones visuales y auditivas, hiperactividad, paranoia, conducta extraña y agresiva, y pueden llegar al coma con depresión respiratoria, hipotensión y convulsiones. Otras manifestaciones son ataxia, confusión, visión borrosa, diplopia, cefalea, incordinación, letargia, midriasis, nistagmo, habla confusa y tinnitus. Pueden tener molestias gastrointestinales, como náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. También pueden tener una historia crónica de tos, estornudos, disnea, palpitaciones, y dolor torácico. 

Su inhalación puede producir diferentes grados de hipoxemia por disminución de la FiO2 y también neumonitis al ser fuertemente irritantes, presentándose con síntomas respiratorios como roncus, sibilancias y cianosis. La cianosis es debida a asfixia, neumonitis, fallo cardíaco o metahemoglobinemia.

En algunos casos síncope por hipoxemia, arritmias, hipotensión, intoxicación por CO o metahemoglobinemia. Algunos pueden ser arritmogénicos y producir efectos depresores cardiocirculatorios. Se puede producir la muerte después de un estado de coma por depresión respiratoria o aspiración de vómitos y obstrucción de la vía aérea, así como por arritmias, depresión cardiovascular y traumas ^{72, 86}. 

En la exploración es facil encontrar inyección conjuntival y al ser potentes irritantes cutáneos y de las mucosas evidenciar marcas y manchas cutáneas en la cara, alrededor de boca y nariz, así mismo halitosis característica al solvente. En la Rx puede haber infiltrados difusos. La intoxicación por tolueno produce debilidad generalizada incluso tetraparesia, náuseas, vómitos, dolor abdominal y hematemesis por gastritis irritativa, moderada acidosis metabólica, hipopotasemia e hipofosforemia, elevación de CPK, proteinuria, hematuria, piuria y acidosis renal tubular distal.

No producen dependencia física, pero si psíquica y tolerancia. El síndrome de abstinencia consta de cefaleas, vómitos, contracciones musculares y calambres. La utilización crónica acarrea manifestaciones neuropsiquiátricas como ataxia, confusión, ilusiones, alucinaciones, afectación de la memoria, paranoia, movimientos incontrolados, trastornos visuales, demencia y neuropatía periférica sensitivo-motora. Trastornos gastrointestinales en forma de dolor abdominal, hematemesis por gastritis crónica, depresión medular, disfunciones hepática, renal, cardíaca y rabdomiolisis.

En los casos leves es necesaria una observación de 4-6 horas y se puede dar de alta si se resuelve sin secuelas. Tratamiento de soporte en casos graves con instauración de vía venosa, monitorización ECG, administración de 0₂ o bien intubación orotraqueal y ventilación mecánica especialmente si a la insuficiencia respiratoria se le asocia coma o convulsiones. En casos extremos será necesario la realización de resucitación cardiopulmonar utilizando un dispositivo de barrera en caso de no disponer de material de soporte vital avanzado.

Si aparecen convulsiones la droga de elección es el Diazepam intravenoso.

Si hay hipotensión, administración de fluidos antes de iniciar vasoactivos por la posibilidad de toxicidad miocárdica y desencadenar arritmias graves.

En casos de intoxicación por tetracloruro de carbono se tratará con hemoperfusión con carbón activado, oxigenación hiperbárica y N-acetilcisteina.

Si hay elevada carboxihemoglobinemia, administración de 02 a alto flujo en los pacientes conscientes y en caso de coma por medio de intubación y ventilación mecánica ⁸⁶.

Si hay metahemoglobinemia, azul de metileno a razón de 2 mg/kg en dosis repetidas pero sin sobrepasar la dosis total de 7 mg/kg. El azul de metileno está contraindicado en casos de deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa, en estos se podría intentar exsanguinotransfusión y oxígeno hiperbárico y se puede asociar ácido ascórbico de 0.5 a 1 gr por vía oral o intravenosa cuatro veces al día.

5.8. DROGAS DE DISEÑO

El termino "drogas de diseño" o drogas de síntesis, fue introducido en los años 60 en California por Gary Henderson refiriéndose a un conjunto nuevo de drogas de abuso diseñadas y sintetizadas por químicos clandestinos y que son semejantes farmacológicamente a sustancias controladas, generalmente opioides o derivados fundamentalmente de las anfetaminas alucinogénicas ⁸⁷. 

Son conocidas en la subcultura de la "New-Age" como "X" o "E" ⁸⁸. Han proliferado en los ultimos 20 años manufacturadas en laboratorios clandestinos, inicialmente extranjeros y en los ultimos años también nacionales. Tienen diferentes nombres según la geografía, efectos y forma de presentación. 

A principios de los años 70 se diseñaron variantes de la metacualona, derivados fenciclidínicos y anfetaminas. En los 80 se produjeron varias muertes inexplicables en Orange County (California) debida a sobredosis de alfa-metil-fentanil, el cual es un análogo del citrato de fentanilo y que se vendía como heroína (China White). 

En nuestro medio entre las más famosas y utilizadas están las anfetaminas alucinógenas. Derivadas de las feniletilaminas tiene una estructura parecida a la anfetamina con un anillo bencénico y un grupo metilo. Presenta muchas posibilidades de modificación utilizando sus radicales libres, consiguiendo así sustancias diferentes que mantienen unos efectos psicoactivos comunes básicos pero con múltiples tonalidades psicodélicas. Son probablemente las de más amplia difusión: MDMA (éxtasis, Adan), MDA (píldora del amor), MDEA (Eva). Introducidas con la falsa aureola de ser atóxicas y excitantes sexuales. Se usan en ambientes de fiesta y baile, por jóvenes y adolescentes con ciertas músicas ("acid") y rutas ("bakalao") y en condiciones de insomnio, estres, agotamiento físico y bajo determinadas condiciones psicológicas ¹¹. Desde 1987 en que se decomisaron en Ibiza 120 pastillas de MDMA, las drogas de diseño han desarrollado un continuo y ascendente protagonismo en los medios de comunicación, debido al aumento de las cantidades decomisadas, las circunstancias de su consumo y la especulación de su relación con espectaculares accidentes mortales de trafico (kamikaces de la autopista). 

Aparte de estas existe en el mercado negro otros grupos que son derivados de los opioides y de las indolalquilaminas. 

En un último estudio epidemiológico realizado ⁸⁹ obtenido de datos de encuestas hechas en el territorio nacional y por los datos de las cantidades decomisadas y su posterior análisis por el Ministerio de Sanidad y Consumo, se deduce que de las personas encuestadas entre los 16-40 años el 4.5% dice haber consumido alguna vez drogas sintéticas, el 2.1% haberlas consumido en más de una ocasión y el 0.6% las consume actualmente con alguna frecuencia. La mayoría de las personas que las consumen refieren hacerlo ocasionalmante (89.4%) y solo un 5.5% dice hacerlo casi todas las semanas. La forma más frecuente de consumo es con alguna bebida, la media de edad son los 26 años. Los consumidores se iniciaron a una media de 20 años. Su uso está asociado al consumo de otras drogas ilegales especialmente si no se utiliza la vía parenteral, como son el hachis, crack y cocaína. Se reparte su consumo por igual en todas las capas de la sociedad y no se asocia a situaciones de privación social como la heroína. La prevalencia del consumo de drogas de diseño en los usuarios de cocaína y/o heroína en los últimos 30 días es del 20.4%. La mayoría de los consumidores son de tipo experimental o de tipo social-ocasional.

Se presentan en comprimidos con llamativos colores y anagramas (corazones, pájaros, cerdos, Adán, Palomita, Eva, Elefante, Ovni, Droga del Amor, Dogo, Fido Dido, Pinocho, Coronas, Play Boy, Canal Plus, Trébol) tambien en polvo y muy raramente en cápsulas. El precio oscila entre las 1.500 a 2.000 pesetas. El peso por comprimido suele tener unos 300 mg con una riqueza media entre el 15% y el 42%, por lo que la medida de sustancia activa por comprimido oscila en 100 mg para el MDMA y MDEA y algo menos para la MDA, siendo frecuente que estén adulteradas con cafeína y piracetam. Debido a la variedad de estas drogas y a los cambios de su presentación es imposible que puedan ser conocidos por esta el producto contenido, pudiendo ser cualquiera de ellas ⁸⁹.

5.8.1. Derivados anfetamínicos

En los últimos diez años han irrumpido en el mercado negro de nuestro país estas mal llamadas nuevas drogas de diseño, ya que muchas de ellas se conocen desde primeros de siglo ¹¹. Son viejos productos con nuevos usos. Por ejemplo, el MDA se sintetizó en 1910 y el éxtasis fue sintetizado en 1914. Junto a estas se han sintetizado alrededor de unas 50 más, algunas de las cuales muy famosas como la MDM, MDEA, STP o DOM. Todas ellas son variaciones sobre la molécula de anfetamina. Son sustitutos metoxi del anillo fenil de la molécula de la anfetamina y son referidas en la literatura como anfetaminas alucinogénicas. Esta drogas son similares a la mescalina y tienen acción estimulante central y sistémica así como alucinógena. Parece ser que sus efectos están en relación con la liberación presinaptica de 5-HT y de dopamina, a la vez que inhibe la actividad de la monoaminooxidasa. Se ha visto en los animales de experimentación que produce una degeneración selectiva de las neuronas serotoninérgicas. 

El MDMA ( Extasis, Adan, E), el mejor conocido de los derivados 3,4-metilendioxi de las anfetaminas, fue aislado de modo accidental por los laboratorios Merck de Darmstadt en 1912 y patentada en 1914 como supresor del apetito e investigada por muchos psiquiatras americanos como modificador del comportamiento en los años 50. Redescubierta en 1960 suele ser vendida con sustancias adulterantes como el MDA de mayor toxicidad, su uso se generalizó en los 80 en los campus universitarios americanos. Se presenta en forma de polvo cristalino o de comprimidos o tabletas, administrándose por vía oral y ocasionalmente inhalada. Se toma con el estómago vacío para aumentar la absorción. Las dosis habituales oscilan ente 16 y 150 mg, produciéndose efectos tóxicos a partir de los 100 mg. Sufre deaminación hepática e hidroxilación aromática con ácido benzoico y la excrección urinaria es altamente variable, dependiendo del pH urinario. La vida media de eliminación es de 10 horas que se prolongan 2-3 veces cuando el pH urinario está por encima de 7.5 ⁹⁰.

A dosis de 100-125 mg produce ligera intoxicación con sensación de euforia, empatía, creciente autoestima y ocasionalmente leves alteraciones en la percepción visual pero no alucinaciones verdaderas. Los efectos comienzan de una forma súbita e intensa a los 20-60 minutos de la ingesta con desorientación y agitación, posteriormente este período de agitación intensa se convierte es un estado de euforia, aumento de la actividad corporal y empatía que puede durar 2-3 horas, seguidos de un declive gradual, pudiéndose prolongar hasta 48 horas con dosis de 100-300 mg.

El MDA, "pildora del Amor" la 3,4-metilendioxianfetamina puede ser producida en vivo por N-demetilación del MDMA, llegando a ser tan alto como un 40% de las primera a las 4 horas de la ingestión de MDMA. Sus dosis oscilan entre 60 y 150 mg. La acción comienza a los 40-60 minutos de la ingestión oral, teniendo el pico de efectos a los 90 minutos y durando unas 8 horas. Produce un aumento de la empatia y sentimientos, favoreciendo la comunicación, por lo que ha sido mal llamado droga del amor. No hay evidencia de que tenga poderes afrodisíacos ⁶⁵. Es sensiblemente más tóxica que la MDMA además de producir unos efectos alucinatorios de los que carece la otra. Ambas se han vendido en España como Extasis o Droga del Amor. 

Otras potentes fenetilaminas artificiales son los 2,5-dimetoxianfetaminas. El DOM (2,5-dimetoxi-4-metilanfetamina) sintetizada en 1964, fue llamado STP (serenidad, tranquilidad y paz). Su dosis activa es de 3-10 mg, su vida media es más larga que el LSD, pudiendo durar el viaje 24 horas, lo que unido a sus efectos secundarios puede constituir una experiencia muy desagradable. Es 100 veces más potente que la mescalina y 50 más que el LSD, siendo sus efectos dosis dependientes. Menos de 3 mg producen euforia y más de 5 son alucinógenos. Se consume oralmente y sus efectos comienzan a las 1-2 horas. Presenta tolerancia ⁶⁵.

El 2,3-dimetoxi-4-etilanfetamina (DOET) es un homologo del anterior y se consume a dosis de 0.75-4 mg. Produce menos actividad psicomimética . 

El BromaDMA (2,5-dimetoxi-bromoanfetamina) es aún más potente y tiene un margen de actividad de 1-4 mg habiendose registrado muertes con su consumo. El incicio de la acción comienza a los 45 minutos y el viaje dura 12-24 horas. Posee afectos alucinógenos y simpaticomiméticos. El DOI (2,5-dimetoxi-yodo-anfetamina) es activa a 1.5-3 mg. Sus efectos duran 16-30 horas. El 2C-B (2,5-dimetoxi-4-bromo-fenetilamina) a dosis activa de 12-24 mg ⁹.

Los efectos y la toxicidad de este grupo son similares. Sus efectos son: sensación gratificante y una falsa sensación de fuerza hercúlea, aumentando la actividad corporal, facilita la comunicación, mayor capacidad verbal, disminución del miedo y alteraciones de la percepción del tiempo. Alteraciones de la atención, sensación de objetos en movimiento con alteraciones del color y la intensidad y alucinaciones visuales con formas geométricas en blanco y negro a veces diplopia o poliopia, dismegalopsia y sensaciones auditivas transitorias. 

Los efectos sistémicos simpáticos son consecuencia de la estimulación de los receptores alfa y beta en diversos grados: taquicardia, palpitaciones, hipertensión arterial, hiperreflexia, hipertermia, midriasis, diaforesis, vómitos, nauseas, ansiedad, agitación, anorexia, nauseas, temblores, rigidez muscular, tensión de las mandíbulas, estremecimiento, contracción nerviosa de los párpados, sensación de flotación, tics nerviosos en la boca, la cara, cuello, bruxismo, sequedad de boca, temblor, rigidez muscular, parestesias, visión borrosa y dificultades para la acomodación ¹. Se han descrito en casos graves psicosis aguda, ataques de pánico, cuadros de espasticidad y opistótonos, anemia aplásica, hiperpirexia, sudoración profusa, deshidratación y rabdomiolisis, SDRA, insuficiencia renal aguda, fallo hepático, CID y fracaso multiorgánico, edema cerebral, IAM, arritmias, asistolia, fibrilación ventricular y hemorragias cerebrales que pueden desarrollarse incluso con dosis pequeñas y casos mortales ^{87, 91, 92, 93, 94, 89} y otros accidentes como convulsiones y broncoaspiraciones ¹⁰⁰. 

En el Reino Unido se han documentado 53 muertes debidos al éxtasis desde octubre de 1988 hasta enero de 1996. Muchas de las personas que lo consumen beben importantes cantidades de agua y esta practica se ha asociado a casos graves de hiponatremia dilucional o bien como relacionados con un síndrome de secreccion inadecuada de hormona antidiuretica, por estimulo de la propia MDMA ^{94, 95}, manifestándose clínicamente como un cuadro de coma profundo con hipertonía, movimientos distónicos, agitación y sudoración. En la TAC de craneo se suele encontrar moderado edema cerebral.

A largo plazo degeneración neuronal a consecuencia de la producción de radicales libres de oxígeno de parte de sus metabolitos y degeneración de las terminales serotoninérgicas del cerebro que pueden conducir a trastornos psiquiatricos ⁹⁶.

Los efectos subagudos son: somnolencia, dolores musculares, fatigabilidad, depresión, dificultad para la concentración, dolor de cabeza, irritabilidad y miedo, psicosis paranoide, estados ansiosos, depresiones, ataques de pánico, confusión, agresividad, esquizofrenia paranoide, alucinaciones visuales, táctiles, olfatorias, flashbacks, delirio persecutorio, trastornos cognitivos y de memoria, alteraciones del sueño ⁸⁷. Comportamientos estereotipados como bruxismo, pellizcamiento de la cara y extremidades. El consumo crónico también puede producir cardiomiopatias, espasmos vasculares y reacciones pirógenas. 

Se puede determinar en el laboratorio de una forma semicuantitativa con enzimo-inmunoensayo seguida de cromatografía de gases-espectometría de masas para confirmar.

El tratamiento es de soporte no habiendo antídotos y es similar a la intoxicación con LSD y las indolalquilaminas descrito anteriormente.

Para la psicosis aguda el halperidol es la droga de elección. Las fenotiacinas están contraindicadas por haberse documentado colapso cardiovascular.

5.8.2. Derivados opioides

El fentanilo es un opioide sintético fenilpiperidina que actúa como agonista en los receptores opiáceos mu. Tiene un inicio de la acción de 90 segundos y de 30 a 60 minutos de duración de sus efectos. Es un potente anestésico de acción corta con efectos de depresión respiratoria y rigidez muscular, puede revertirse con Naloxona. Sus derivados 3-metil (100 veces más potente que la morfina) y alfa-metílicos (3.000 veces más potente) se han utilizado como droga de abuso debido a su gran potencia y a la rapidez de los síntomas. Son también análogos sintéticos los llamados "China White" o "Synthetic", un polvo blanco-amarillo vendido en ocasiones como la heroína pura Asiática y de resultados catastróficos produciendo muchas veces a dosis pequeñas la muerte instantánea por parada respiratoria ^{90, 97}. Las dosis sedantes son tan bajas como 0.005 mg. Su acción es muy rápida, producen más analgesia que euforia, durando esta 3-4 horas. 

También han aparecido derivados de la meperidina, como el MPPP(1-Metil-propionoxi-4-fenilpiridina) que es 25 veces más potente y 3 veces más que la heroína o el MPTP (1-Metil-4-fenil-1,2,3,6- tetrahidropiridina). Son potentes neurotóxicos que tienen un efecto deletéreo sobre las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Puede producir destrucción de los receptores dopaminérgicos ocasionando movimientos extrapiramidales o coreiformes. Este efecto no es dosis dependiente y una vez que los síntomas aparecen son irreversibles, aunque puede haber mejoría clínica con el tratamiento con L-Dopa. El abuso de MPTP se debe de considerar en cualquier joven con movimientos coreiformes o parkinsonianos ⁹⁰. 

Producen al inyectarse una sensación de quemadura y estado eufórico y es a la semana cuando aparecen espasmos de las extremidades seguidos de bradiquinesia y total inmovilidad (adicto congelado) ⁹⁷. A la exploración signos y síntomas de parkinsonismo con tremor postural con mayor afectación de los musculaturas proximales de los miembros ⁹⁷. El tratamiento con L-dopa, bromocriptina y anticolinérgicos puede mejorar el cuadro.

5.8.3. Otras drogas de diseño

También se está extendiendo como droga de abuso, derivado de su costumbre en los países anglosajones el clorhidrato de ketamina, un anestésico general congénere de la fenciclidina, que produce en ocasiones alucinaciones con sensaciones de vivencias extrañas o pesadillas y con posibilidad de producir cuadros psicóticos, confusionales y de conducta irracional.

Otras de reciente aparición son las llamadas drogas verdes o ecodrogas, de moda en Holanda y de aparición en España en 1996. Son productos que se comercializan por correo generalmente y que pueden tratarse de hongos alucinógenos de México y Hawai o bien otras plantas como la Hérbal éxtasis importada de EE.UU. cuya materia prima es efedrina y cafeína. El Cloud 9 lleva Ma huang que es el éxtasis natural. 

Tratamiento:

El tratamiento se basa en una buena historia clínica y en un examen detallado que nos proporcione pistas sobre un determinado tóxico ⁹⁸. Una historia previa de cambios de comportamiento, disminución de rendimiento escolar, perdida de peso, problemas en el trabajo o matrimonio, depresión, trastornos del sueño, etc, pueden ser signos de drogadicción. Las complicaciones vitales de la intoxicación aguda como la hipertermia, convulsiones, conducta psicótica y combativa así como el colapso cardiorrespiratorio requieren una actuación rápida que será fundamentalmente de soporte de las funciones vitales y un tratamiento sintomático existiendo solamente un antídoto, la Naloxona para los derivados opiáceos ⁹⁹. En caso de intoxicación con anfetaminas psicodélicas tratamiento sintomático de los efectos simpáticos y sedación generalmente con benzodiazepinas ⁹⁰.

1º. Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y medidas de soporte vital.

2º. Traslado urgente a centro hospitalario en casos graves

3º. Si está consciente y no han transcurrido 6 horas de la ingestión oral: lavado gástrico o provocación de vómito, seguido de carbón activado y forzar diuresis. Observación 12-24 horas.

4º. Tratar agresivamente la hipertermia, la agitación y las convulsiones con Diazepam a dosis de 10-20 mg.

5º. Debe de mantenerse en un ambiente tranquilo y evitar los estímulos y movimientos bruscos.